Министерство _____________________  Форма N 2.21
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________



                           

АКТ N
от "     " _____________ 19___ г.

____________________________________________________________________
       (гидравлического, пневматического, комбинированного)
испытания на   прочность,   проверки  на  герметичность  и  удаления
______________ после испытания трубопровода  или  смонтированного  в
(воды и др.)
объеме пускового комплекса оборудования КС,  НПС,  СПХГ, ГРС, УЗРГ и
др.

    Составлен  комиссией, назначенной приказом ____________________
                                                      (наименование
____________________ от "   " ___________ 19___ г. в составе:
организации)

    Председатель __________________________________________________
                   (должность, организация, фамилия, инициалы)

    Члены комиссии: _______________________________________________
                    _______________________________________________
                    _______________________________________________
                    _______________________________________________
в том, что "   " ____________ 19___ г. проведено _________________
                                                   (пневмо, гидро)
испытание на прочность _____________________________________________
                            (трубопровода, узла, блока и др.)
на _________________________________________________________________
             (участке от км _______________ ПК ____________________
____________________________________________________________________
до км ___________ ПК ____________ общей протяженностью __________ м,
________________, в     соответствии     с     требованиями     СНиП
(площадке)
_____________________________, проекта ____________________________,
специальной инструкции,  согласованной  и утвержденной " " _________
19___ г. в установленном порядке. Испытание на прочность выполнено
при давлении  в  нижней  точке  ______________  МПа  (кгс/см),  в
верхней точке __________________ МПа (кгс/см).

    Время выдержки   под    испытательным    давлением    составило
_________________ ч.

    В течение    испытания    давление    измерялось   техническими
манометрами NN  ____________   или   дистанционными   приборами   NN
_______________, самопишущими    манометрами   NN   _______________,
опломбированными, имеющими   паспорта,   класс   точности   приборов
______________________ со шкалой давления __________________________
   (не ниже I)                                     (не менее 4/3 от
__________________, проверенными госповерителем ___________________.
испытательного                                        (дата)

    Заключение комиссии: __________________________________________
                               (указать результат испытания)
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

    После завершения испытания на прочность произведена проверка на
герметичность давлением     Р    _________________    МПа
(кгс/см) в течение _____________ ч на ___________________________
                                        (участке от км ____ ПК ____
____________________________________________________________________
до км ____________ ПК ___________ общей протяженностью ___________ м
________________________________ в соответствии с требованиями  СНиП
площадке ____________________)
________________________________, проекта _________________________,
специальной инструкции,   согласованной   и   утвержденной    "    "
_____________19___ г. в установленном порядке.

    В течение   проверки   на   герметичность  давление  измерялось
техническими манометрами NN _____________________ или дистанционными
приборами NN     _____________,    самопишущими    манометрами    NN
_____________, опломбированными,  имеющими паспорта,  класс точности
приборов __________________ со шкалой деления ______________________
         (не ниже 1-го)                            (не менее 4/3 от
_______________, проверенными госповерителем ______________________.
испытательного)                                        (дата)

    Заключение комиссии: __________________________________________
                                                 (указать результат
___________________________________________________________________.
проверки на герметичность)

    Удаление _______________ после испытания ______________________
              (воды и др.)                    (трубопровода, узла,
__________________________ на ______________________________________
блока и др.)                   (участке км/ПК _________ до км/ПК ___
____________________________________________________________________
____________ общей протяженностью _____________ м, площадке _______)
проведено в соответствии с требованиями СНиП ______________________,
проекта _______________,  специальной  инструкции,  согласованной  и
утвержденной "  " ______________ 19___  г.  в  установленном порядке
путем ______________________________________________________________
            (пропуска поршня-разделителя, продувки воздухом, газом,
________________________. При этом были применены поршни-разделители
слива самотеком и т.д.)
_____________________ в количестве ___________ шт.
(указать тип поршня)

    Удаление ______________ проводилось до ________________________
               (воды и др.)                (выхода чистого воздуха,
___________________________________________________________________.
газа, прекращения выхода воды)

    Заключение комиссии: _________________________________________
                           (указать результат удаления воды и др.
___________________________________________________________________
после испытания, какие последующие работы разрешается производить)
___________________________________________________________________



Председатель комиссии    _____________  _____________ ______________
                        (фамилия,        (подпись)       (дата)
                        инициалы)


Члены комиссии:          _____________  _____________ ______________
                        (фамилия,         (подпись)      (дата)
                        инициалы)
                         _____________  _____________ _____________
                        (фамилия,         (подпись)      (дата)
                        инициалы)
                         _____________  _____________ _____________
                        (фамилия,        (подпись)       (дата)
                        инициалы)