Приложение N 1
к Инструкции о порядке
оформления и выдачи паспортов
гражданам Российской Федерации
утвержденной приказом МВД России
от 26 мая 1997 года N 310

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче паспорта

    1. Фамилия, имя, отчество

Место для

фотографии

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,

укажите их, когда меняли их и где)

    2. Число, месяц, год рождения

    3. Пол

    4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

    5. Место жительства  и   (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического

проживания

(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)

    6. Гражданство

. Если одновременно имеется гражданство другого государства,

указывается, какого именно

.

    7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

    серия

номер

выдан

"

"

199

года

(указать, кем выдан)

    8. Цель получения паспорта

(для временных выездов за границу)

(для проживания за границей (в какой стране))

    
    9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

    10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

    
    Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

    
    11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

    12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

    13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

    14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.

    Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год и место рождения

    15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год

Должность и место работы с указанием

Местонахождение (адрес)

поступления

увольнения

министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил

предприятия, учреждения, организации, войсковой части

    Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

"

"

19

года

(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)

М.П.

    16. Имею паспорт (заграничный) серии

номер

,  выданный

"

"

19

года

(кем выдан)

    
    Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.

"

"

19

года

(подпись заявителя)

    Дата приема документов

"

"

199

г.

    Регистрационный номер

    Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

    Выдан паспорт серии

номер

"

"

19

года (дата выдачи)