Приложение 3
к правилам Министерства финансов СССР
от 28 мая 1990 года N 65

Форма N 1-к  

В

(наименование органа госстраха

и его адрес)

Заявление
о добровольном страховании риска непогашения кредитов

(наименование учреждения банка)

просит заключить на условиях, предусмотренных правилами Министерства  финансов  СССР  от 28 мая

1990 года N 65, договор страхования риска непогашения кредитов, выданных

(наименование заемщиков)

    Размер нашего собственного участия в возмещении суммы непогашенных заемщиками кредитов и

процентов по ним - ___%.

    Страховая сумма (сумма задолженности по всем или отдельно выданным кредитам и процентов по

ним по состоянию на

"

"

19

г.) составляет

руб.

(сумма прописью)

    Особые условия заключения договора:

    Справка-расчет ф. N 2-к или ф. N 2-ко  прилагается.

Руководитель банка

подпись

М.П.

Главный бухгалтер

подпись

"

"

19

г.

    Адрес:

Форма N 1-к
(оборотная сторона)

(наименование учреждения банка)

, возвращая экземпляр

(наименование органа госстраха)

заявления о страховании риска непогашения кредитов от  

"

"

19

г.  сообщает,

что договор страхования вступает в силу при условии внесения на наш счет N

в учреждении

банка не менее

руб.

    Страховые платежи исчислены в сумме

руб.

    Первый платеж

руб.   должен быть уплачен в течение

10 дней после получения Вами второго экземпляра заявления, остальная часть - не позднее 3 месяцев после     уплаты   первого    взноса.      Если    к    установленному   первому     сроку     будет      уплачено     менее

руб., договор будет считаться несостоявшимся,

то перечисленные Вами платежи - возвращены.

    Второй экземпляр справки-расчета страховых платежей ф. N 2-к или ф. N 2-ко прилагается.

Руководитель органа госстраха

подпись

Главный бухгалтер

подпись

    Второй экземпляр заявления о страховании  и справки-расчета ф. N 2-к получил "

"

19

г.

(должность и фамилия лица,

получившего заявление, и его подпись)

Форма N 1-к
(продолжение оборотной стороны)

Уплата страховых платежей

Страховая

Платеж по второму сроку в сумме

дата уплаты

N платежного

сумма

сумма

руб. должен быть внесен не позднее

поручения

"

"

19

г.

Главный бухгалтер

подпись

"

"

19

г.

Расчет закончен

"

"

19

г.

Главный бухгалтер

подпись

    В связи   с   тем,   что   ко     второму     сроку     уплату   платеж   внесен не полностью, срок действия договора

страхования прекращается

"

"

19

г., о чем  

"

"

(наименование организации-страхователя)

19

г. выслано извещение.

Руководитель органа госстраха

подпись

Главный бухгалтер

подпись

"

"

19

г.