Террито-
рия субъекта

Всего зарегистрировано

Находятся в стационарах в состоянии:

Ле-
таль-
ных исхо-
дов

Выпи-
сано из стаци-
онара

Отме-
нено диаг-
нозов

Соци-
альный статус постра-
давших

Место приоб-
ретения спирто-
содер-
жащей жид-
кости

Причи-
ны и обсто-
ятель-
ства отрав-
лений

муж-
чин

жен-
щин

всего

Тяж.

Ср. тяж.

Легк.

1

Район (город)

2

Район (город)

...

Район (город)

...

Всего по области (краю)

Дата регистрации

Количество случаев за сутки

Количество случаев с нарастающим итогом

01.09.2006

02.09.2006

...

.10.2006

Итого (с 01.09.2006 по...11.2006)

1

2

3

4

5

6

Техническое и торговое название, область применения каждой спирто-
содержащей жидкости, вызвавшей отравление

Вещества, ингредиенты (их синонимы), входящие в состав жидкостей (по сопроводи-
тельным документам)

Соответ-
ствие состава названию спиртосо-
держащей жидкости

Произво-
дитель жидкости

Поставщик жидкости

Производитель спирта, его наименование

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

7

8

9

10

11

12

Продавец продукции

Количество отравившихся каждой жидкостью

Лаборатории (ведомство), проводившее исследование жидкости

Фактические вещества, ингредиенты, (их синонимы), входящие в состав жидкостей

Организация, изъявшая жидкость

Количество изъятой жидкости (л)

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3