Приложение N 1
к приказу Лицензионной палаты
от 18 мая 2006 года N 29-п

В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

    
    
Уведомление

(заполняется печатными буквами)

    
    
    Уведомляю Вас о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Санкт-Петербурга и сообщаю необходимые для этого нижеследующие сведения, за достоверность которых несу полную ответственность в соответствии с действующим законодательством.
    
    Сведения о юридическом лице:
    
    Полное и сокращенное наименование юридического лица, в т.ч. фирменное наименование, с указанием организационно-правовой формы:

    
    Местонахождение юридического лица:

    
    В т.ч. местонахождение головного офиса (исполнительной дирекции), контактный телефон, e-mail:

    
    Сведения об индивидуальном предпринимателе:
    

    
    Место жительства индивидуального предпринимателя:
    

    
    Общие сведения о юридическом лице и индивидуальном предпринимателе:
    

    
    
    Лицензируемый вид деятельности:

    
    Адреса, по которым предполагается осуществлять указанный вид деятельности на территории Санкт-Петербурга:

    
    Дата предполагаемого начала осуществления указанного вида деятельности на территории Санкт-Петербурга:

    Приложения:
    
    1. Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие лицензии.
    
    2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
    
    

Руководитель организации
(с указанием должности лица,
имеющего право подписи в соответствии

М.П.