1. Экспортер (наименование, адрес):

3. Уведомление, касающееся (1):

Уведомление

N

Контактное лицо:

Тел.:

А

а) разовой перевозки

Б

в) размещение

Факс:

б) общего уведомления

г) использование

(многократная перевозка)

Причина экспорта:

В Объект, на который ранее получено разрешение

2. Импортер (наименование, адрес):

Контактное лицо

Тел.:

4. Общее планируемое количество поставок:

5. Предполагаемое количество отходов (3):

Факс:

кг (л)

6. Предполагаемые даты или периоды поставки(-ок):

7. Предполагаемые перевозчики (наименование, адрес) (2):

Контактное лицо:

Тел.:

8. Объект по размещению / использованию (наименование, адрес):

Факс:

Контактное лицо

Тел.:

Факс:

10. Производитель(-и) отходов (наименование, адрес) (2):

Фактический объект по использованию отходов

9. Способы размещения / использования (2)

Контактное лицо:

Тел.:

Код D/Код R (4):

Факс:

Применяемая технология:

(Сообщить детали, если это необходимо)

Объект, на котором отходы были образованы, и процесс

11. Виды перевозки (4):

12. Вид(-ы) упаковки (4):

13. а) Наименование и химический состав отходов:

13. б) Специальные требования к обращению:

14. Физические характеристики (4):

15. Идентификационный код отходов

17. Номер Y (4)

в стране экспорта:

МИКО:

в стране импорта:

ЕКО:

18. Номер H (4)

Таможенный код:

Прочие (уточнить)

16. Классификация ОЭСР (1):

19. а) Идентификационный N

19. б) Класс ООН (4):

желтый

ООН

красный

зеленый

и номер

(приложить детальное описание)

20. Заинтересованные страны. Кодовый номер компетентных органов и определенные пункты ввоза и вывоза:

Государство экспорта

Государство транзита

Государство импорта

21. Таможенные службы пункта ввоза и/или вывоза

23. Заявление Экспортера (Импортера): Подтверждаю, что данная информация является полной и соответствует действительности согласно имеющимся у меня сведениям. Подтверждаю также, что были установлены контрактные

Пункт ввоза:

обязательства, имеющие юридическую силу и совершенные в письменной форме, и что имеются соответствующие гарантии, покрывающие трансграничное перемещение отходов

Пункт вывоза:

22. Количество приложений

Наименование:

Подпись:

Дата:

ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ

24. Заполняется компетентным органом страны - импорта, транзита

25. Разрешение компетентного органа на перевозку:

Уведомление получено:

Наименование компетентного органа, печать и подпись

Подтверждение направлено:

Наименование компетентного органа:

Срок действия разрешения до:

Печать и/или подпись:

Особые условия:

да

нет

СПОСОБЫ РАЗМЕЩЕНИЯ (Графа 9)

СПОСОБЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (Графа 9)

D1

Захоронение в земле или размещение на поверхности (например, на свалке, полигоне и т.д.)

R1

Использование в виде топлива (кроме прямого сжигания) или иным образом для получения энергии

D2

Обработка почвы (например, биохимическое разложение жидких или илистых отходов в почве и т.д.)

R2

Восстановление / регенерация растворителей

D3

Закачивание на большую глубину (например, закачивание отходов соответствующей консистенции в скважины, соляные купола ILIH, естественные резервуары и т.д.)

R3

Восстановление органических веществ, не используемых в виде растворителей

D4

Сброс в поверхностные водоемы (например, сброс жидких или илистых отходов в котлованы, пруды или отстойные бассейны и т.д.)

R4

Использование металлов и их соединений

D5

Размещение на специально оборудованных полигонах (например, размещение в отдельных ячейках с изолирующей прокладкой и поверхностным покрытием, гарантирующими изоляцию отходов друг от друга и окружающей среды и т.д.)

R5

Использование других неорганических материалов

D6

Сброс в водоемы, кроме морей/океанов

R6

Регенерация кислот и оснований

D7

Сброс в моря/океаны, в том числе захоронение на морском дне

R7

Восстановление компонентов для снижения загрязнения

D8

Биологическая обработка, не оговоренная в других позициях настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются путем операций под номерами D1-D12

R8

Восстановление компонентов катализаторов

D9

Физико-химическая обработка, не оговоренная в других позициях настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются путем операций под номерами D1-D12

R9

Использование повторно-
рафинированных или других отработанных масел

D10

Сжигание на суше

R10

Обработка почвы, благотворно сказывающаяся на земледелии или улучшающая экологическую обстановку

D11

Сжигание на море

R11

Использование остаточных продуктов, полученных от любой из операций под номерами R1-R10

D12

Захоронение (например, захоронение контейнеров в шахте и т.д.)

R12

Обмен отходами для их использования путем операций под номерами R1-R11

D13

Получение однородной или неоднородной смеси до начала любой из операций под номерами D1-D12

R13

Накопление материала для последующего удаления с помощью любых операций под номерами R1-R12

D14

Переупаковка до начала любой из операций под номерами D1-D12

КЛАСС ООН И НОМЕР Н
(Графы 17, 18, 19)

D15

Хранение в ожидании любой из операций D1-D12

Класс ООН

Но-
мер Н

Обозначение

1

Н1

Взрывчатые вещества

3

Н3

Огнеопасные жидкости

4.1

Н4.1

Огнеопасные твердые вещества

4.2

Н4.2

Вещества или отходы, способные самовозгораться

4.3

Н4.3

Вещества или отходы, выделяющие огнеопасные газы при взаимодействии с водой

5.1

Н5.1

Окисляющие вещества

5.2

Н5.2

Органические пероксиды

6.1

Н6.1

Токсичные (ядовитые) вещества

6.2

Н6.2

Инфицирующие вещества

ВИД ПЕРЕВОЗКИ (Графа 11)

ВИДЫ УПАКОВКИ (Графа 12)

8

Н8

Коррозионные вещества

R

- Автомо-
бильная

1

Бочка

6

Составная тара

9

Н10

Выделение токсичных газов при контакте с

воздухом или водой

T

- Железно-
дорожная

2

Деревян-
ная

7

Сосуды, заполня-

9

Н11

Токсичные вещества (вызывающие затяжные

бочка

емые под давлением

или хронические заболевания)

S

- Морская

3

Метал-
лическая канистра

8

Навалом

9

Н12

Экотоксичные вещества

A

- Воздушная

4

Ящик

9

Прочее (указать)

9

Н13

Вещества, способные каким-либо образом после удаления

W

- По внутренним водным путям

5

Мешок

образовывать другие материалы, например, путем выщелачивания, причем эти материалы обладают каким-либо из указанных выше свойств

ФИЗИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ (Графа 14)

1

Порошок

5

Жидкое состояние

2

Твердое состояние

6

Газообразное

3

Паста / вязкое состояние

7

Прочее (указать)

4

Грязеобразное состояние

Номер Y (графа 17) относится к категориям отходов, перечисленных в приложениях I и II Базельской конвенции.

26. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ВЫДАЧИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПЕРЕВОЗКУ

1. а) Экспортер (наименование, адрес):

3. а) Соответственно
Уведомлению N

4. Серийный N поставки

Контактное лицо:

Тел.:

3

б) Перевозка по (2)

разовому уведомлению

Факс:

общему уведомлению

8. Объект по размещению/использованию (наименование, адрес)

1. б) Производитель отходов

Контактное лицо

Тел.:

(наименование, адрес) (1):

Факс:

Место производства

Контактное лицо:

Тел.:

9. Способы размещения/использования

Факс:

Код D: (3)

Объект, на котором отходы были образованы:

Код R: (3)

2. Импортер (наименование, адрес):

Применяемая технология

Контактное лицо:

Тел.:

следует обращаться:

Факс:

(сообщить детали, если необходимо)

5. 1-й Перевозчик (наименование, адрес)

6. 2-й Перевозчик (наименование, адрес) (4):

7. Последний Перевозчик (наименование, адрес)

Тел.:

Факс:

Тел.:

Факс:

Тел.:

Факс:

10. Вид перевозки (3):

11. Вид перевозки (3):

12. Вид перевозки (3)

Дата/место перегрузки:

Дата/место перегрузки:

Дата/место перегрузки:

Подпись представителя Перевозчика

Подпись представителя Перевозчика

Подпись представителя Перевозчика

13. Наименование и химический состав отходов

14. Физические характеристики (3)

17. Фактическое количество

18. Вид(-ы) упаковки (3):

кг

15. Идентификационный код отходов

Код МИКО:

л

в стране экспорта

ЕКО:

в стране импорта

прочее (указать)

19. Классификация ООН:

Таможенный код

Грузовое наименование ООН:

16. Классификация ОЭСР (2)

Номер ООН:

Класс ООН (3):

красный

желтый

Номер Н (3):

зеленый

и номер

Номер Y:

(сообщить детали)

20. Специальные требования к обращению

22. Заявление Экспортера (Производителя): Подтверждаю, что информация в графах 1-9 и 13-21, приведенных выше, является полной и соответствует действительности согласно имеющимся у меня сведениям. Подтверждаю также, что были установлены

21. Фактическая дата отправки

контрактные обязательства, имеющие юридическую силу и совершенные в письменной форме, что имеются соответствующие гарантии, покрывающие трансграничное перемещение отходов, а также что не было получено возражений со стороны компетентных органов всех заинтересованных государств, являющихся сторонами Базельской конвенции.

Дата:

Подпись:

Наименование:

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ / ОБЪЕКТОМ ПО РАЗМЕЩЕНИЮ / ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

23. Поставка получена получателем (если это не объект размещения / использования:

25. Подтверждаю, что размещение / использование описанных выше отходов произведены.

Полученное количество:

кг (л)

принято

Дата:

Дата:

отказ (5)

Наименование:

Наименование:

Подпись:

Подпись и печать:

24. Поставка получена на объекте размещения / использования:

Полученное количество:

кг (л)

принято (5)

Дата:

отказ

Наименование:

Подпись:

Приблизительная дата размещения / использования:

Метод размещения / использования

СПОСОБЫ РАЗМЕЩЕНИЯ

СПОСОБЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (Графа 9)

D1

Захоронение в земле или размещение на поверхности земли (например, на полигоне и т.д.)

R1

Использование в виде топлива (кроме прямого сжигания) или иным образом для получения энергии

D2

Обработка почвы (например, биохимическое разложение жидких или илистых отходов в почве и т.д.)

R2

Восстановление / регенерация растворителей

D3

Закачивание на большую глубину (например, впрыскивание отходов соответствующей консистенции в скважины, соляные купола ILIH, естественные резервуары и т.д.)

R3

Восстановление органических веществ, не используемых в виде растворителей

D4

Сброс в поверхностные водоемы (например, сброс жидких или илистых отходов в котлованы, пруды или отстойные бассейны и т.д.)

R4

Использование металлов и их соединений

D5

Размещение на специально оборудованных полигонах (например, размещение в отдельных ячейках с изолирующей прокладкой и поверхностным покрытием, гарантирующими изоляцию отходов друг от друга и окружающей среды и т.д.)

R5

Использование других неорганических материалов

D6

Сброс в водоемы, кроме морей/океанов

R6

Регенерация кислот и оснований

D7

Сброс в моря/океаны, в том числе захоронение на морском дне

R7

Восстановление компонентов для снижения загрязнения

D8

Биологическая обработка, не оговоренная в других позициях настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются путем операций под номерами D1-D12

R8

Восстановление компонентов катализаторов

D9

Физико-химическая обработка, не оговоренная в других позициях настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются путем операций под номерами D1-D12

R9

Использование повторно-
рафинированных или других отработанных масел

D10

Сжигание на суше

R10

Обработка почвы, благотворно сказывающаяся на земледелии или улучшающая экологическую обстановку

D11

Сжигание на море

R11

Использование остаточных продуктов, полученных от любой из операций под номерами R1-R10

D12

Захоронение (например, захоронение контейнеров в шахте и т.д.)

R12

Обмен отходами для их использования путем операций под номерами R1-R11

D13

Получение однородной или неоднородной смеси до начала любой из операций под номерами D1-D12

R13

Накопление материала для последующего удаления с помощью любых операций под номерами R1-R12

D14

Переупаковка до начала любой из операций D1-D12

КЛАСС ООН И НОМЕР Н (графа 19)

D15

Хранение в ожидании любой из операций D1-D12

Класс ООН

Но-
мер Н

Обозначение

1

Н1

Взрывчатые вещества

3

Н3

Огнеопасные жидкости

4.1

Н4.1

Огнеопасные твердые вещества

4.2

Н4.2

Вещества или отходы, способные самовозгораться

4.3

Н4.3

Вещества или отходы, выделяющие огнеопасные газы при взаимодействии с водой

5.1

Н5.1

Окисляющие вещества

5.2

Н5.2

Органические пероксиды

6.1

Н6.1

Токсичные (ядовитые) вещества

6.2

Н6.2

Инфицирующие вещества

ФИЗИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ (Графа 14)

8

Н8

Коррозионные вещества

1

Порошок

5

Жидкое состояние

9

Н10

Выделение токсичных газов при контакте с

2

Твердое состояние

6

Газообразное

воздухом или водой

3

Паста / вязкое состояние
    

7

Прочее (указать)

9

Н11

Токсичные вещества (вызывающие затяжные
или хронические

4

Грязеобразное состояние

заболевания)

9

Н12

Экотоксичные вещества

9

Н13

Вещества, способные каким-либо образом после удаления

образовывать другие материалы, например путем выщелачивания, причем эти материалы обладают каким-либо из указанных выше свойств

ВИДЫ УПАКОВКИ (Графа 18)

ВИД ПЕРЕВОЗКИ (Графы 10, 11, 12)

1

Бочка

6

Составная тара

R

- Автомо-
бильная

2

Деревян-
ная бочка

7

Сосуды, заполняемые под давлением

T

- Железно-
дорожная

3

Метал-
лическая канистра

8

Навалом

S

- Морская

4

Ящик

9

Прочее (указать)

A

- Воздушная
     

5

Мешок

W

- По внутренним водным путям

26. СТРАНА ЭКСПОРТА /ОТПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА В ПУНКТЕ ВЫЕЗДА

28. ПЕЧАТИ ТАМОЖЕННЫХ СЛУЖБ СТРАН ТРАНЗИТА

Наименование страны

Наименование страны

Указанные выше отходы вывезены из страны:

Пункт ввоза

Пункт вывоза

Пункт ввоза

Пункт вывоза

Печать:

Подпись:

27. СТРАНА ИМПОРТА / НАЗНАЧЕНИЯ

Наименование страны

Наименование страны

Указанные отходы ввезены в страну:

Пункт ввоза

Пункт вывоза

Пункт ввоза

Пункт вывоза

Печать:

Подпись: