МИНИСТР ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ СССР
ПРИКАЗ
|
4 января 1991г. |
Москва |
№ 9 |
ОБ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ БЕЗ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ЖЕРТВ
С САМОЛЕТАМИ ИЛ-62 ДОМОДЕДОВСКОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО
ОБЪЕДИНЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
30.06.90 в аэропорту Якутск, при выполнении посадки в простых метеоусловиях произошло авиационное происшествие с самолетом Ил-62М № 86456 Домодедовского производственного объединения ГА.
Экипаж летного отряда № 1 в составе командира воздушного судна Фефелова Ф.А., второго пилота Чибисова С.А., штурмана Теличко А.С, бортинженера Суханова А.Н. и бортрадиста Балашко И.Н. выполнял рейс № 93 до маршруту Домодедово - Якутск. На борту находилось 99 пассажиров.
Метеоусловия по маршруту и на аэродроме посадки не препятствовали благополучному завершению полета. Посадочная масса и центровка воздушного судна не выходили за установленные пределы.
Взлет, полет по маршруту и заход на посадку до момента ее выполнения проходил без особенностей в действиях экипажа и работе авиационной техники.
Особая ситуация возникла после приземления воздушного судна вследствие ошибочных действий бортинженера при управлении двигателями и спойлерами в процессе посадки, приведших к непреднамеренному и неожиданному включению прямой взлетной тяги первого и четвертого двигателей вместо обратной, разгону самолета после посадки, заблокированию выпуска спойлеров и снижению эффективности применения основной тормозной системы.
Нерешительные действия командира воздушного судна и отсутствие четкого взаимодействия членов экипажа привели к выкатыванию самолета за пределы КПБ, в результате чего он столкнулся с препятствиями, получив значительные разрушения и восстановлению не подлежит.
Один пассажир и один член экипажа получили серьезные телесные повреждения, три члена экипажа и один пассажир - незначительные.
Авиационное происшествие явилось следствием следующих отклонений в действиях экипажа:
- ошибки бортинженера при управлении двигателями и спойлерами в процессе посадки, приведшие к непреднамеренному и неожиданному включению прямой взлетной тяги первого и четвертого двигателей вместо обратной, что привело к разгону самолета после посадки, за блокировало выпуск спойлеров и снизило эффективность применения основной тормозной системы;
- неорганизованность экипажа при локализации последствий ошибочных действий бортинженера.
21.11.90 днем, в простых метеоусловиях при выполнении посадки на аэродроме Маган (г. Якутск) произошло авиационное происшествие с самолетом Ил-62 № 86613 этого же объединения.
Экипаж летного отряда № 1 в составе командира воздушного судна Гонопольского А.С, второго пилота Хольнова СВ., штурмана Нибиса Б.Н., бортинженера Акименко В.Б. и бортрадиста Дробышева В.Н. выполнял рейс № 95 по маршруту Домодедово - Якутск. На борту находилось 179 пассажиров.
Предварительная подготовка экипажа проведена с нарушениями требований Руководства по организации летной работы и не в полном объеме. Особенности выполнения полетов на аэродроме Маган до экипажа не доводились, указание МГА от 25.12.84 № 877/У-1 "О полетах самолетов Ил-62 и Ил-52М с заснеженной ГВПП аэродрома Маган" повторно не изучалось. 05.11.90 в экипаже была произведена замена второго пилота, а 20.11.90, накануне вылета - штурмана, бортинженера и бортрадиста. Ранее посадок в аэропорту Маган экипаж не производил. Указанные факторы оказали непосредственное влияние на исход полета.
Метеоусловия на запасном аэродроме Маган не препятствовали благополучному завершению полета.
Заход на посадку с МК-225° производился по РСП с контролем по приводным радиостанциям. Полет самолета на глиссаде осуществлялся без отклонений, в посадочной конфигурации. С высоты принятия решения активное пилотирование самолетом осуществлялось командиром. Пролет над торцом ГВПП был продублирован диспетчером. Приземление самолета произошло на удалении 1647 м от входного торца ГВПП. Значительный перелет обусловлен тем, что командир после пролета порога ГВПП не дал команду на снижение режима работы двигателей до малого газа. После посадки штурман не доложил командиру о месте приземления самолета. Таким образом, экипаж не зафиксировал значительного перелета.
Рассчитывая, что касание произошло в зоне приземления, командир не принял своевременно мер к опусканию передней опоры шасси, выпуску спойлеров, включению реверса и торможению самолета. За 47 м до конца полосы на скорости 167 км/час командир выключил двигатели и, во избежание лобового удара о здание курсового радиомаяка, выполнил отворот самолета вправо, что предотвратило более тяжелые последствия. При дальнейшем движении самолет столкнулся с бруствером грунтовой автодороги, в результате чего были разрушены все три опоры шасси, фюзеляж, крыло и его механизация.
При авиационном происшествии один член экипажа и три пассажира получили телесные повреждения средней тяжести, два бортпроводника и шесть пассажиров - незначительные.
Авиационное происшествие явилось следствием неподготовленности экипажа к посадке на заснеженную ГВПП аэродрома Маган и непринятие им своевременных и должных мер по гашению поступательной скорости при пробеге, что привело к выкатыванию за пределы КПБ, столкновению с препятствиями и частичному разрушению самолета.
Указанные отклонения явились следствием сочетания следующих факторов:
- неудовлетворительной предварительной подготовкой экипажа к полетам с заснеженной ГВПП аэродрома Маган;
- невыполнением командно-летным составом Домодедовского производственного объединения ГА рекомендацией МГА от 21.08.87 по формированию экипажей с учетом психофизиологической и социально-психологической совместимости;
- невыполнение экипажем Инструкции о взаимодействии и технологии работы экипажа;
- отклонениями в пилотировании самолетом при посадке и пробеге;
- отсутствием руководства экипажем со стороны командира воздушного судна на конечном участке пробега самолета;
- неудовлетворительным качеством и противоречиями в регламентирующих документах, предусматривающих полеты с грунтовых ВПП.
Проверкой организации летной работы и состояния безопасности полетов в Домодедовском производственном объединении ГА выявлены серьезные недостатки. В летных отрядах отмечаются частые замены в составе экипажей. Командно-руководящий состав объединения безответственно относится к контролю за техникой пилотирования и выполнением технологии работы экипажами с помощью СОК. Недостатки, выявленные при проверке в связи с авиационным происшествием 30.06.90, устраняются неудовлетворительно.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам управлений, производственных объединений, предприятий и организаций ГА:
1.1. обстоятельства и причины авиационных происшествий изучить с командно-летным, летным и диспетчерским составом;
1.2. обеспечить практическую подготовку членов экипажей и борт проводников к проведению аварийно-спасательных работ.
2. Начальнику ГлавУЛС МГА совместно с ГосНИИ ГА обеспечить:
2.1. переработку указания МГА от 25.12.84 № 877/у-1 в части применения реверса двигателей и внесение соответствующих дополнений в РЛЭ самолетов Ил-62 и Ил-62М;
2.2. разработку рекомендаций по подготовке экипажей к выполнению полетов на аэродроме Маган;
2.3. оказание практической помощи Домодедовскому производственному объединению в устранении недостатков в организации летной работы.
3. Начальникам ГУТЭРАТ, ГУЗСАНТ МГА, ГосНИИ ГА совместно с Минавиапромом СССР:
3.1. рассмотреть вопрос об установке на приборной доске штурмана самолета Ил-62 (М) указателя радиовысотомера. Принять решение об установке их на приборных досках штурманов других типов воздушных судов;
3.2. ускорить решение вопроса о разработке требований к системе пожаротушения самолетов Ил-62(М) в части обеспечения автоматического включения при разрушении опор шасси. До проведения доработок внести в РЛЭ рекомендации о включении вручную системы нейтрального газа в топливные баки № 6 и 7;
3.3. рассмотреть вопрос о возможности подключения записи на МСРП управления колесами передней опоры шасси и использование тормозной системы самолета.
4. Согласиться с мерами, принятыми в приказах начальника Домодедовского производственного объединения ГА от 28.11.90 № 200 и от 04.01.91 № 2 к виновным в авиационных происшествиях,
5. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов МГА.
Б.Е. Панюков