ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ №1
СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В
СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ ОМТУ ВТ МТ РФ
ЗА I КВАРТАЛ
2003 г.

I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ГРАЖДАНСКИХ ВС СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО РЕГИОНА ЗА ЯНВАРЬ-МАРТ 2003 г.

    
    В течение января-марта 2003 г. в авиапредприятиях (авиакомпаниях) Северо-Западного ОМТУ ВТ МТ РФ с ВС произошло:
    - 9 авиационных инцидентов;
    - 1 повреждение ВС на земле.
    Из них:
    - 3 авиационных инцидента связанные с недостатками в работе летного состава;
    - 1 авиационный инцидент, по причинам не оправдавшегося прогноза погоды аэродрома Бесовец (г. Петрозаводск) и попадания ВС в сильные ливневые осадки на заключительном этапе захода на посадку;
    - 1 повреждение ВС на земле - связано с недостатками в работе инженерно-технического персонала АТБ.
    Распределение авиационных событий, произошедших в I квартале 2003 г. с ВС авиапредприятий (авиакомпаний) С-3 ОМТУ, представлены в табл. I.
    Динамика изменения показателей безопасности полетов за аналогичный период прошедшего года, применительно к различным классам ВС и видам выполняемых работ, оценивается следующим образом:
    - 8 авиационных инцидентов в I квартале 2002 г. и 9 авиационных инцидентов в этом году;
    - 2 повреждения ВС на земле в I квартале 2002 г. и 1 повреждение ВС на земле в этом году.
    
    
    

Таблица I

Инциденты и повреждения ВС (на земле)

    
    
    Основными причинами инцидентов явились:
    - конструктивно-производственные недостатки а/техники;
    - нарушение технологии и недисциплинированность личного состава;
    - нарушение требований НПП ГА-85 г. и РЛЭ ВС.
    В I квартале 2003 года из зафиксированных четырех авиационных событий по вине личного состава, расследовано 3 (1 инцидент в стадии расследования).
    Причины ошибок, а также нарушения экипажами ВС правил полетов и нормативных документов в значительной степени явились следствием:
    - снижения уровня ОЛР;
    - отсутствия должного контроля и ослабления требовательности со стороны командно-летного и инструкторского состава за соблюдением выполнения нормативных документов регламентирующих летную работу.
    

II. ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ АВИАЦИОННЫХ ИНЦИДЕНТОВ
(наиболее характерных)

    
    2.1. Летная эксплуатация
    Анализ всех причин авиационных событий происшедших в I квартале 2003 г. с ВС Северо-Западного ОМТУ показал, что отказы AT по фактору, обусловившему события "70120 - КПН", явились причиной 50% случаев - (5) инцидентов, а в 37% случаев (3) причинами происшествий были ошибки членов экипажей (причем 13% событий обусловлены влиянием внешних факторов).
    19.01.03 г. в 20.26 (МСК) на ВС Ту-154 № 85552 ФГУАП "Пулково" (КВС Долбилин В.А. в наборе высоты в районе аэродрома Пулково, на Н=3000 м, загорелось табло "Опасная t подшип. 3-го двигателя". Экипаж выключил 3-й двигатель и произвел благополучную посадку в аэропорту вылета.
    Причина: ложное срабатывание сигнализации табло "Опасная t подшип. 3-го двигателя" (произошло из-за отказа блока УС-3, серии 2). Тип события и факторы их обусловившие - недостатки конструкции изделий в эксплуатации (КПН - конструктивно-производственный недостаток).
    21.01.03 г. в 12.20 (МСК) на ВС Ту-154 № 85533 ФГУАП "Пулково" (КВС Козловский А.В.) в наборе высоты в районе аэродрома Пулково, на Н=2500 м. произошло повышение tСУ №1 и №2. Экипаж выключил 2-й двигатель, а 1 СУ перевел на режим малого газа. Посадка в аэропорту вылета благополучно.
   
     Причины:
    - восприятие экипажем отказа сигнализации аппаратуры 2ИА-7А, как признака возможного пожара;
    - ложное срабатывание сигнализации табло "Опасная t" одновременно на двигателях №1 и №2 - КПН.
    31.01.03 г. на ВС Ту-134 "А" № 65011 ОАО "Калининградавиа", рейс Мурманск - Санкт-Петербург (КВС Голенков Н.М.) при заходе на посадку произошло ложное срабатывание сигнализации не выпущенного положения шасси. Экипаж определил причину отказа и произвел благополучную посадку в а/п Пулково.

    Причина: неисправность сигнализации выпущенного положения шасси - КПН.
    
    05.02.03 г. В 05.45 (UTC) на ВС Ту-134 "А" № 65109 ФГУАП "Пулково (КВС-инструктор Воскресов В.П., КВС-стажер Никитин И.А.) при скорости 230 км/час прекращен взлет из-за открытия левой форточки кабины экипажа.
    Причина: выход штыря рычага из гнезда рамы, вследствие наличия осевых и радиальных люфтов - КПН.
    12.02.03 г. в 09.58 (МСК) на ВС Ту-154 № 85204 ФГУАП "Пулково (КВС Новодран А.Ю.), в Сургутской зоне УВД, выключена СУ № 1 по причине загорания табло "Стружка в масле". Рейс ПЛК-432 Н-Уренгой - Санкт - Петербург. Полет от Уральских гор, на двух двигателях, до Санкт-Петербурга и посадка в а/п Пулково благополучно. Причина: ложное срабатывание табло - КПН.
    20.03.03 г. в 03.45 (UTC) ВС Ту-154 № 85785 ФГУАП "Пулково" (КВС Дубовцев А.В., проверяющий - штурман ЛО Ткачев В.И.) при уходе на запасной аэродром, заход на посадку в а/п Шереметьево был произведен с нарушениями от установленных норм выдерживания скоростей, высот и рубежей выпуска механизации:
    - до ТВГ полет выполнялся с убранными шасси и механизацией крыла;
    - выпуск &з - 15 гр. на Н=345 м. при V=380 км/час;
    - выпуск &з - 28 гр. на Н=280 м. при V=355 км/час;
    - при пролете ДПРМ на Н=270 м.(215 м. согласно схемы) и V=350 км/час экипажем была доложена готовность к посадке, хотя в данный момент ВС не было приведено в посадочную конфигурацию;
    - довыпуск закрылков на 36 гр. был завершен на высоте 120 м. при скорости 330 км/час;
    - пролет ДПРМ на высоте 65 м.(75 - согласно схемы) и скорости 310 км/час.
    Причинами отклонений и нарушений допущенных экипажем КВС Дубовцева А.В., при заходе на посадку на запасном аэродроме Шереметьево, явились:
    - запоздалые и несогласованные действия пилотов (КВС Дубовцева А.В. и второго пилота Волкова С.Н.) по уменьшению скорости полета с целью выпуска шасси и механизации крыла, для осуществления нормального захода на посадку;
    - принятие командиром ВС решения о продолжении захода на посадку с нарушением установленных рубежей выпуска механизации.
    22.03.03 г. Ту-154 "М" RA-85767 ФГУАП "Пулково" КВС Лебедев А.Г., рейс Хабаровск - Красноярск.
    При заходе на посадку в а/п Красноярск выпуск механизации крыла был произведен с предполагаемым превышением (установленных РЛЭ) скоростей полетов.
    Расследованием установлено, что зафиксированное превышение Vnp. происходило в условиях сдвига ветра и по величине отклонения за ограничение входит в допустимые значения алгоритма экспресс-анализа.
    31.03.03 г. в 17.50 (UTC) ВС Ту-134 "А" RA-65093 ФГУАП "Пулково" КВС Саенко Ю.А., рейс Санкт-Петербург - Мурманск.
    После взлета в а/п Пулково в 16.35 UTC экипаж обнаружил, что на индикаторе (системы TCAS) VSI/TRA КВС отсутствует показание вертикальной скорости. Правый вариометр работал. КВС принял решение на возврат в а/п Пулково. Причина: нарушение ТУ по ВС Ту-134А.
    31.03.03 г. в 14.35 (UTC) Як-40 RA-88296 ООО "АП Северсталь" КВС (заместитель командира авиа/эскадрильи) Уржумов В.В.
    Произвел благополучную посадку на запасном а/ме Пулково в сильных ливневых осадках при видимости 900 м. и вертикальной видимости 150 м.
    Причины:
    - не оправдавшийся прогноз погоды аэродрома Бесовец (г. Петрозаводск - ответственный за прогнозы 31.03.03 г. инженер-синоптик Иванова Л.К.);
    - попадание ВС в сильные ливневые осадки на завершающем этапе захода на посадку в аэропорту Пулково.
    2.2. Техническое обслуживание ВС
    Повреждений воздушных судов на земле с ВС СЗ ОМТУ было одно (по вине инженерно-технического персонала АТБ ФГУАП "Пулково") - это составило 11% из случаев всех авиационных событий с ВС Северо-Западного ОМТУ.
    29.01.03 г. При подготовке к рейсу ПЛ-515 ВС Ту-154 "М" №85800 в аэропорту Пулково, на оперативном обслуживании, вследствие обжатия передней стойки шасси стремянкой повреждена гермообшивка фюзеляжа (разрыв 40 х 23 мм.). В районе 17-18 шпангоута образовалась вмятина размером 70х55х10 мм.
    Причина:
    - проседание ВС на оставленную под самолетом стремянку;
    - нарушение технологии тех/обслуживания а/техником Гелевером Д.А. (инженер смены Харитонов Д.А., начальник смены Антуфьев А.Б.).
    К виновникам повреждения ВС, согласно приказа Генерального директора ФГУАП "Пулково" № 54 от 28.02.03 г., приняты меры административного воздействия.
    

III. ХАРАКТЕРНЫЕ НЕДОСТАТКИ В РАБОТЕ СЛУЖБ ГА

    
    3.1. Состояние безопасности полетов при УВД
    За отчетный период авиационных происшествий, инцидентов, возвратов и направлений на запасные аэродромы по вине личного состава службы движения не было.
    Произошло одно нарушение порядка использования воздушного пространства:
    16.03.03 г. без запроса оперативных органов ЕС ОрВД был произведен вылет с оперативной точки Нюксеница вертолета Ми-8 Ухтинского филиала "Газпромавиа".
    Причина: недисциплинированность КВС Ми-8. Вертолет возвращен на площадку вылета.
    В целом работа служб движения была направлена на обеспечение безопасности полетов, укрепление трудовой и технологической дисциплины диспетчерского состава, что обеспечило ритмичную работу авиапредприятий и авиакомпаний, регулярность и экономичность выполнения полетов.
    

IV. КАЧЕСТВО РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ СОБЫТИЙ

    
    Председатели комиссий по расследованию авиационных событий, не выполняют п.п. 3.1.1. ПРАПИ-98 и п.п. 2.4. Инструкции 26/И от 11.08.89 г., в части соблюдения сроков расследования авиационных событий, а также продления сроков расследования (по запросу председателя комиссии).
    При представлении комиссиями отчетов в ОГНБП и ЛС Северо-Западного ОМТУ ВТ МТ РФ в "Материалах расследований инцидентов и повреждений ВС на земле":
    - неправильно оформляются информационные отчеты "АСОБП";
    - не представляются телеграммы из УГНБП ГС ГА о разрешении продления сроков расследования;
    - неграмотно осуществляется анализ;
    - не прикладываются фотографии поврежденных элементов конструкции ВС с пояснениями конкретно-сложившейся аварийной обстановки;
    - неквалифицированно оформляется заключение без указания причин (факторов) авиационного события;
    - не даются рекомендации по предотвращению подобных авиационных событий.
    
    ПРЕДЛАГАЮ:
    В целях предупреждения авиационных происшествий, инцидентов и повреждений ВС на земле, исключения нарушений нормативных документов по всем направлениям деятельности авиапредприятий и авиакомпаний Северо-западного региона.
    1. Изучить настоящий ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ с руководящим, командно-летным и летным составом, специалистами УВД и служб обеспечения полетов авиапредприятий (авиакомпаний), ИТП АТБ.