Приложение N 4
к приказу Минздрава России
от 14 июня 2001 года N 215
____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
приказ Минздрава России от 14.06.2001 N 215
утратил силу со 2 января 2005 года на основании
приказа Минздрава России от 22 ноября 2004 года N 256.
См. новый образец санаторно-курортной карты для детей (Приложение N 4 к
приказу Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 22 ноября 2004 года N 256
____________________________________________________________________
|
|
Код формы по ОКУД |
| ||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||
|
|
Код учрежд. по ОКПО |
| ||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||
|
Министерство здравоохранения |
Медицинская документация | |||||||||||||||||
|
Наименование учреждения Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное или амбулаторно-курортное лечение. Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту: | ||||||||||||||||||
|
область |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
район |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
город |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
улица |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество лечащего врача |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
1. Фамилия, имя ребенка |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
| |||||||||||||||||
|
|
число, месяц, год | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
для работающих подростков - место работы | ||||||||||||||||||
|
Домашний адрес и телефон |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Место работы родителей и телефон |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
2. Наследственность |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
3. Профилактические прививки (указать даты) |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
5. Жалобы в настоящее время |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
6. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Диагноз основной |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Сопутствующие заболевания |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Заключение | ||||||||||||||||||
|
Санаторно-курортное лечение |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
(указать название санатория, курорта, N путевки) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Лечащий врач |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Зав.отделением |
| |||||||||||||||||
Отрывной талон
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
|
Фамилия, имя ребенка |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Возраст |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Находился в санатории |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
с |
|
по |
| |||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Диагноз санатория: основной |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Сопутствующие заболевания |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Эпикриз (данные обследования) |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Рекомендации по дальнейшему лечению |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Контакты с больными инфекционными заболеваниями |
| |||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Лечащий врач |
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Главный врач |
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
Дата |
|
| ||||||||||||
|
|
Для типографии! | |||||||||||||
|
|
Формат А-4 | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
|
Хранится в санаторно-курортном учреждении в течение 3 лет. | ||||||||||||||