Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/21/808005485.htm



Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255


    

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации





Медицинская документация

(наименование медицинского


Форма N 025/у-04



учреждения)





утверждена приказом



Минздравсоцразвития России

(адрес)


от

N




Код ОГРН
















    

Медицинская карта амбулаторного больного

N




    

1.

Страховая медицинская организация



2.

Номер страхового


полиса ОМС



























3. Код льготы





4.

СНИЛС























5.

Фамилия






6.

Имя






7.

Отчество




8.

Пол:

М

Ж


9.

Дата рождения




(число, месяц, год)



10.

Адрес постоянного места жительства: область


, район


,



населенный пункт


, улица


,



дом


, корпус


, квартира





11.

Адрес регистрации по месту пребывания: область


, район


,



населенный пункт


, улица


,



дом


, корпус


, квартира




12.

Телеф домашний


служебный




13.

Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N, серия,


дата, кем выдан)




14.

Инвалидность




15.

Место работы



(наименование и характер производства)




профессия


, должность


, иждивенец




16. Перемена адреса и места работы


Дата

Новый адрес (новое место работы)












лист 2


17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению


N

Наименование

Код

Дата

врач

Дата

врач

п/п

заболевания

по МКБ-
10

поста-
новки на диспан-
серное наблю-
дение

должность

подпись

снятия с диспан-
серного наблю-
дения

должность

подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

9











































































    18. ГРУППА КРОВИ, Rh






    19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:






    19.1.






    19.2.






    19.3.