Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация

(наименование медицинского

Форма N 025/у-04

учреждения)

утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

(адрес)

от

N

Код ОГРН

Медицинская карта амбулаторного больного

N

1.

Страховая медицинская организация

2.

Номер страхового

полиса ОМС

3. Код льготы

4.

СНИЛС

5.

Фамилия

6.

Имя

7.

Отчество

8.

Пол:

М

Ж

9.

Дата рождения

(число, месяц, год)

10.

Адрес постоянного места жительства: область

, район

,

населенный пункт

, улица

,

дом

, корпус

, квартира

11.

Адрес регистрации по месту пребывания: область

, район

,

населенный пункт

, улица

,

дом

, корпус

, квартира

12.

Телеф домашний

служебный

13.

Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N, серия,

дата, кем выдан)

14.

Инвалидность

15.

Место работы

(наименование и характер производства)

профессия

, должность

, иждивенец

16. Перемена адреса и места работы

Дата

Новый адрес (новое место работы)

лист 2

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

N

Наименование

Код

Дата

врач

Дата

врач

п/п

заболевания

по МКБ-
10

поста-
новки на диспан-
серное наблю-
дение

должность

подпись

снятия с диспан-
серного наблю-
дения

должность

подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

9

    18. ГРУППА КРОВИ, Rh

    19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

    19.1.

    19.2.

    19.3.