Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/21/845703918.htm


Приложение N 1
к Порядку организации работы по назначению
и выплате ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям военнослужащих и членам
семей военнослужащих в Санкт-Петербурге,
утвержденному

распоряжением Комитета по труду
и социальной защите населения
от 22 декабря 2005 года N 35-р

    

В отдел социальной защиты населения администрации


района Санкт-Петербурга

    
    
Заявление
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

    


От


,

(фамилия, имя, отчество)

    

проживающего по адресу


и

постоянно зарегистрированного в Санкт-Петербурге.
    

Документ, удостоверяющий личность:



(наименование, номер, кем выдан, дата


выдачи, дата рождения)

    

Законный представитель



(фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий  полномочия:


наименование, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес, телефон)


    Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии на основании Закона Санкт-Петербурга от 05.05.2005 N 153-21 "О доплате к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих в Санкт-Петербурге" и перечислять ее

    


(почта, Сбербанк - указать)


    В случае возникновения обстоятельств, влияющих на изменение или прекращение ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить в отдел социальной защиты населения по месту жительства в десятидневный срок.

    Перечень представленных документов:
    
    1.
    
    2.
    
    3.
    
    4.     


    

Заявление и документы



(фамилия, имя, отчество)

    

приняты


и зарегистрированы под N


,


.

(дата)



(подпись специалиста)





    
Уведомление

    

Заявление и документы



(фамилия, имя, отчество)

    

приняты


и зарегистрированы под N


,


.

(дата)



(подпись специалиста)