В отдел социальной защиты населения администрации

района Санкт-Петербурга

От

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу

и

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, номер, кем выдан, дата

выдачи, дата рождения)

Законный представитель

(фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий  полномочия:

наименование, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес, телефон)

    Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии на основании Закона Санкт-Петербурга от 05.05.2005 N 153-21 "О доплате к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих в Санкт-Петербурге" и перечислять ее

(почта, Сбербанк - указать)

    В случае возникновения обстоятельств, влияющих на изменение или прекращение ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить в отдел социальной защиты населения по месту жительства в десятидневный срок.

    Перечень представленных документов:
    
    1.
    
    2.
    
    3.
    
    4.     

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

и зарегистрированы под N

,

.

(дата)

(подпись специалиста)

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

и зарегистрированы под N

,

.

(дата)

(подпись специалиста)