Сборник форм исполнительной
производственно-технической
документации при строительстве
(реконструкции) автомобильных дорог
и искусственных сооружений на них
Форма Ф-4
образец
АКТ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ
|
____________________________________________________________________________ (наименование работ) | ||||
|
выполненных на ______________________________________________________________ (наименование и место расположения объекта) | ||||
|
|
"___"_________ 2000 г. | |||
|
Комиссия в составе: |
| |||
|
представителя подрядной организации __________________________________________ | ||||
|
|
(фамилия, инициалы, должность) | |||
|
представителя проектной организации __________________________________________ | ||||
|
|
(фамилия, инициалы, должность) | |||
|
представителя "Службы"контроля качества (при ее осуществлении) | ||||
|
представителя технадзора заказчика _____________________________________________ | ||||
|
____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность) | ||||
|
произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________ | ||||
|
____________________________________________________________________________ (наименование строительно-монтажной организации) | ||||
|
и составили настоящий АКТ о нижеследующем: | ||||
|
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы __________________ | ||||
|
____________________________________________________________________________ | ||||
|
____________________________________________________________________________ (наименование ответственных конструкций) | ||||
|
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ____________________________ | ||||
|
____________________________________________________________________________ | ||||
|
____________________________________________________________________________ (наименование материалов, конструкций, изделий, N чертежей и дата их составления) | ||||
|
3. При выполнении работ применены ___________________________________________ | ||||
|
____________________________________________________________________________ (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификат или | ||||
|
____________________________________________________________________________ другие документы, подтверждающие качество) | ||||
|
4. При выполнении работ отсутствует (или допущены) отклонения от проектной документации________________________________________________________________ (при наличии отклонений указать кем согласованы, N чертежей и дата | ||||
|
____________________________________________________________________________ | ||||
|
5. Дата: начала работ _________________________________________________________ | ||||
|
|
окончания работ ______________________________________________________ | |||
|
6. Приложения |
1. ___________________________________________________________ | |||
|
|
2.___________________________________________________________ | |||
|
|
3. ___________________________________________________________ | |||
|
|
4. ___________________________________________________________ | |||
|
|
5. ___________________________________________________________ | |||
|
|
6. ___________________________________________________________ | |||
|
|
7. ___________________________________________________________ | |||
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечает требованиям их приемки.
|
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) _________________________________________________________ (наименование работ и конструкций) | ||||
|
Представитель подрядной | ||||
|
организации |
_____________________________________________________________ (подпись) | |||
|
Представитель проектной | ||||
|
организации |
_____________________________________________________________ (подпись) | |||
|
Представитель технадзора | ||||
|
заказчика |
_________________________________________________________________ (подпись) | |||
|
Представитель службы | ||||
|
контроля качества |
___________________________________________________________ (подпись) | |||