____________________________________________________________________________

(наименование работ)

выполненных на ______________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

"___"_________ 2000 г.

Комиссия в составе:

представителя подрядной организации __________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя проектной организации __________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя "Службы"контроля качества (при ее осуществлении)

представителя технадзора заказчика _____________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составили настоящий АКТ о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы __________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование ответственных конструкций)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ____________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий, N чертежей и дата их составления)

3. При выполнении работ применены ___________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификат или

____________________________________________________________________________

другие документы, подтверждающие качество)

4. При выполнении работ отсутствует (или допущены) отклонения от проектной документации________________________________________________________________

(при наличии отклонений указать кем согласованы, N чертежей и дата

____________________________________________________________________________
согласования)

5. Дата: начала работ _________________________________________________________

окончания работ ______________________________________________________

6. Приложения

1. ___________________________________________________________

2.___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

    На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) _________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Представитель подрядной

организации

_____________________________________________________________

(подпись)

Представитель проектной

организации

_____________________________________________________________

(подпись)

Представитель технадзора

заказчика

_________________________________________________________________

(подпись)

Представитель службы

контроля качества

___________________________________________________________

(подпись)