Министерство _____________________ Форма N 2.15
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ ----------
Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ N
на приемку уложенного и забалластированного трубопровода
от " " ___________ 19___ г.
Мы, нижеподписавшиеся: представитель технадзора заказчика
___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы)
производитель изоляционно-укладочных работ _________________________
(должность,
___________________________________________________________________,
фамилия, инициалы)
производитель работ по балластировке ______________________________
(должность,
___________________________________________________________________,
фамилия, инициалы)
производитель теплоизоляционных работ _______________________________
(должность,
____________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
производитель работ по монтажу КИП _________________________________
(должность,
___________________________________________________________________,
фамилия, инициалы)
и представитель службы контроля качества ___________________________
(должность,
___________________________________________________________________,
фамилия, инициалы)
составили настоящий акт в том, что на участке ______________________
провода
от км _____________ ПК до км ____________ ПК _____________
от км _____________ ПК до км ____________ ПК _____________
от км _____________ ПК до км ____________ ПК _____________
общей протяженностью ______________ м выполнен комплекс работ по
изоляции, укладке, балластировке (закреплению на проектных отметках)
и монтажу соединительных проводов КИП.
Изоляционное покрытие представляет собой ______________________
_________________________ типа изоляции толщиной ______________ мм с
оберткой ______________________, нанесенной в ________________ слоя.
(указать вид обертки)
Изоляционное покрытие выполнено в соответствии с требованиями
проекта, рабочие чертежи N _______________. Проверка качества
очистки и праймирования производилась _____________________________,
(визуально, прибором)
адгезия изоляционного покрытия проверена ___________________________
(указать чем: метод надреза
____________________________________________________________________
треугольника, адгезиметром)
и соответствует требованиям ГОСТ 25812-83.
Проверка сплошности изоляционного покрытия производилась искровым дефектоскопом в местах, вызывавших сомнение.
Изолированный участок ______________ провода уложен в
подготовленную траншею на проектные отметки, что подтверждено
геодезической съемкой, нанесенной на рабочие чертежи N ____________.
Укладка произведена без провисов и недопустимых отклонений от оси.
Имевшиеся в процессе работы замечания по качеству работ занесены в журнал производства изоляционно-укладочных работ и устранены.
После укладки ____________________ провода
от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
установлено _____________________ утяжелителей марки _______________
___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________
ПК _____________ с шагом _____________ м,
___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________
ПК _____________ с шагом _____________ м,
___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________
ПК _____________ с шагом _____________ м, установлено ______________
анкерных устройств типа ________________ с шагом ______________ м.
На участке общей протяженностью ________________ м
от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
произведена балластировка нетканым синтетическим материалом типа
_________________ с засыпкой ______________ грунтом. Полотнища НСМ
сварены между собой.
Для предохранения изоляционного покрытия от повреждений в
соответствии с проектом под ________________________________________
(утяжелители, анкера)
установлены ________________________________________________________
(защитные коврики, деревянные маты и др.)
размером _____________ в _____________ слоя.
Повреждения изоляционного покрытия после установки средств балластировки ликвидированы, о чем сделаны записи в журнале производства работ.
Соединительные провода контрольно-измерительных пунктов
выполнены из провода сечением ____________________ и присоединены к
_________________ проводу на ПК _____________________________________
_________________ способом __________________________________________
____________________________________________________________________.
Места присоединения КИП к ___________ проводу изолированы. На
участке проведено контрольное выдергивание анкерных устройств в
объеме ________ устройств, что соответствует требованиям проекта,
рабочие чертежи N ____________________________.
Критическая нагрузка замерялась динамометром марки ____________
_____________, поверенным ________________ и составила __________ т,
(дата поверки)
что ____________________________ проектную, составляющую _________ т.
(соответствует, превышает)
На участке от ПК __________________ до ПК _____________________
протяженностью ______________ м _______________ провода выполнена
футеровка рейкой размером ______________мм, обеспечивающая защиту
изоляционного покрытия от повреждений. Футеровка выполнена в
соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей N __________.
На участке от ПК _________________ до ПК ______________________
выполнена теплоизоляция ____________________________________________
(указать конструкцию)
___________________________________________________________________.
Работы выполнены в соответствии с требованиями нормативных
документов и проекта, рабочие чертежи N __________________________.
На основании изложенного указанные в акте работы считаются принятыми, разрешается засыпка участков
от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
общей протяженностью ______________________ м.
Представитель технадзора _____________ _____________ _____________
заказчика (организация, (подпись) (дата)
фамилия,
инициалы)
Производитель _____________ _____________ _____________
изоляционно-укладочных (организация, (подпись) (дата)
работ фамилия,
инициалы)
Производитель работ _____________ _____________ _____________
по балластировке (организация, (подпись) (дата)
фамилия,
инициалы)
Производитель _____________ _____________ _____________
теплоизоляционных работ (организация, (подпись) (дата)
фамилия,
инициалы)
Производитель работ _____________ _____________ _____________
по монтажу КИП (организация, (подпись) (дата)
фамилия,
инициалы)
Представитель службы _____________ _____________ _____________
контроля качества (организация, (подпись) (дата)
фамилия,
инициалы)