Министерство _____________________  Форма N 2.15
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой

СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                           

АКТ N
на приемку уложенного и забалластированного трубопровода
от "    " ___________ 19___ г.

 Мы, нижеподписавшиеся:   представитель   технадзора   заказчика
___________________________________________________________________,
                  (должность, фамилия, инициалы)
производитель изоляционно-укладочных работ _________________________
                                              (должность,
___________________________________________________________________,
                        фамилия, инициалы)
производитель работ по балластировке ______________________________
                                              (должность,
___________________________________________________________________,
                        фамилия, инициалы)
производитель теплоизоляционных работ _______________________________
                                              (должность,
____________________________________________________________________
                        фамилия, инициалы)

производитель работ по монтажу КИП _________________________________
                                              (должность,
___________________________________________________________________,
                        фамилия, инициалы)
и представитель службы контроля качества ___________________________
                                              (должность,
___________________________________________________________________,
                        фамилия, инициалы)
составили настоящий акт в том, что на участке ______________________
провода

        от км _____________ ПК до км ____________ ПК _____________

        от км _____________ ПК до км ____________ ПК _____________

        от км _____________ ПК до км ____________ ПК _____________

общей протяженностью  ______________  м  выполнен  комплекс работ по
изоляции, укладке, балластировке (закреплению на проектных отметках)
и монтажу соединительных проводов КИП.

    Изоляционное покрытие представляет собой ______________________
_________________________ типа изоляции толщиной ______________ мм с
оберткой ______________________, нанесенной в ________________ слоя.
         (указать вид обертки)

    Изоляционное покрытие выполнено в соответствии  с  требованиями
проекта, рабочие   чертежи   N  _______________.  Проверка  качества
очистки и праймирования производилась _____________________________,
                                       (визуально, прибором)
адгезия изоляционного покрытия проверена ___________________________
                                        (указать чем: метод надреза
____________________________________________________________________
треугольника, адгезиметром)
и соответствует требованиям ГОСТ 25812-83.

    Проверка сплошности изоляционного покрытия производилась искровым дефектоскопом в местах, вызывавших сомнение.

    Изолированный участок    ______________    провода   уложен   в
подготовленную траншею  на  проектные  отметки,   что   подтверждено
геодезической съемкой, нанесенной на рабочие чертежи N ____________.
Укладка произведена без провисов и недопустимых отклонений от оси.

    Имевшиеся в процессе работы замечания по качеству работ занесены в журнал производства изоляционно-укладочных работ и устранены.

    После укладки ____________________ провода
    от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
    от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
установлено _____________________ утяжелителей марки _______________
___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________
ПК _____________ с шагом _____________ м,
___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________
ПК _____________ с шагом _____________ м,
___________ от км _______________ ПК _____________ до км ___________
ПК _____________ с шагом _____________ м, установлено ______________
анкерных устройств типа ________________ с шагом ______________ м.

    На участке общей протяженностью ________________ м
    от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
    от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
произведена балластировка  нетканым  синтетическим  материалом  типа
_________________ с засыпкой ______________ грунтом.  Полотнища  НСМ
сварены между собой.

    Для предохранения   изоляционного  покрытия  от  повреждений  в
соответствии с проектом под ________________________________________
                                     (утяжелители, анкера)
установлены ________________________________________________________
                (защитные коврики, деревянные маты и др.)
размером _____________ в _____________ слоя.

    Повреждения изоляционного покрытия после установки средств балластировки ликвидированы, о чем сделаны записи в журнале производства работ.

    Соединительные провода     контрольно-измерительных     пунктов
выполнены из провода сечением  ____________________ и присоединены к
_________________ проводу на ПК _____________________________________
_________________ способом __________________________________________
____________________________________________________________________.

    Места присоединения КИП к ___________ проводу  изолированы.  На
участке проведено  контрольное  выдергивание  анкерных  устройств  в
объеме ________ устройств,  что соответствует  требованиям  проекта,
рабочие чертежи N ____________________________.

    Критическая нагрузка замерялась динамометром марки ____________
_____________, поверенным  ________________ и составила __________ т,
                           (дата поверки)
что ____________________________ проектную, составляющую _________ т.
    (соответствует, превышает)

    На участке от ПК __________________ до ПК _____________________
протяженностью ______________ м  _______________  провода  выполнена
футеровка  рейкой  размером ______________мм,  обеспечивающая защиту
изоляционного покрытия  от  повреждений.   Футеровка   выполнена   в
соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей N __________.

    На участке от ПК _________________ до ПК ______________________
выполнена теплоизоляция ____________________________________________
                                (указать конструкцию)
___________________________________________________________________.

    Работы выполнены  в  соответствии  с  требованиями  нормативных
документов и проекта, рабочие чертежи N __________________________.

    На основании изложенного указанные в акте работы считаются принятыми, разрешается засыпка участков

    от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
    от км _____________ ПК до км ____________ ПК __________________
общей протяженностью ______________________ м.


Представитель технадзора  _____________  _____________ _____________
заказчика                 (организация,    (подпись)       (дата)
                         фамилия,
                         инициалы)

Производитель             _____________  _____________ _____________
изоляционно-укладочных    (организация,    (подпись)       (дата)
работ                     фамилия,
                         инициалы)

Производитель работ       _____________  _____________ _____________
по балластировке          (организация,    (подпись)       (дата)
                         фамилия,
                         инициалы)

Производитель             _____________  _____________ _____________
теплоизоляционных работ   (организация,    (подпись)       (дата)
                         фамилия,
                         инициалы)

Производитель работ       _____________  _____________ _____________
по монтажу КИП            (организация,    (подпись)       (дата)
                         фамилия,
                         инициалы)

Представитель службы      _____________  _____________ _____________
контроля качества         (организация,    (подпись)       (дата)
                         фамилия,
                         инициалы)