Министерство _____________________ Форма N 2.34
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ ----------
Миннефтегазстрой
Управление _______________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ N
на скрытые работы при сооружении протекторной установки
от " " ___________ 19___ г.
Составлен представителями: монтажной организации ______________
___________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
________________, заказчика ________________________________________
инициалы) (должность, организация, фамилия,
________________ в том, что протекторная установка выполнена на
(инициалы)
участке км/ПК ___________________ провода в соответствии с проектом
электрооборудования по чертежу N _____________, разработанным
______________________________________ " " __________ 19___ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом ___________________________ и
заизолированы ___________________.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
" " ___________ 19___ г.
ХАРАКТЕРИСТИКА
протекторной установки
|
N п/п |
Тип (марка) протекторов |
Количество протекторов в установке |
Глубина укладки протекторов |
Дата подключения протекторной |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема расположения протекторной установки и результаты измерений сопротивления цепи протектор-трубопровод, удельного сопротивления грунта, токоотдачи и разности потенциалов труба-земля.
Представитель _____________________ ___________ ____________
монтажной (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
организации
Представитель _____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
организации
Представитель _____________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)