Министерство _____________________  Форма N 2.34
Объединение, трест _______________  Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________             ----------
                                              Миннефтегазстрой
Управление _______________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
                                  Объект __________________________


                              

АКТ N
на скрытые работы при сооружении протекторной установки
от "    " ___________ 19___ г.

    Составлен представителями: монтажной организации ______________
___________________________________________________________________,
           (должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
                            (должность, организация, фамилия,
________________, заказчика ________________________________________
инициалы)                    (должность, организация, фамилия,
________________ в том,  что  протекторная  установка  выполнена  на
(инициалы)
участке км/ПК  ___________________ провода в соответствии с проектом
электрооборудования по  чертежу   N   _____________,   разработанным
______________________________________ " " __________ 19___ г.,  все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены    способом    ___________________________    и
заизолированы ___________________.

    Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
                (должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
                 организация, фамилия, инициалы)
"   " ___________ 19___ г.

ХАРАКТЕРИСТИКА
протекторной установки

    Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

    К акту прилагаются план-схема расположения протекторной установки и результаты измерений сопротивления цепи протектор-трубопровод, удельного сопротивления грунта, токоотдачи и разности потенциалов труба-земля.

Представитель         _____________________ ___________ ____________
монтажной              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей        (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)
организации

Представитель         _____________________ ___________ ____________
заказчика              (фамилия, инициалы)   (подпись)      (дата)