Приложение N 2
к приказу Минздравмедпрома России,
Госкомсанэпиднадзора
России и ФМС России
от 7 февраля 1995 года N 26/14/30

МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ
лица, ищущего убежища на территории Российской Федерации    

наименование лечебно-профилактического учреждения

адрес

N телефона

    Дан

фамилия, имя, отчество

    Дата рождения (число, месяц, год)

    Прибывшему(ей) из

    Проживающему в Российской Федерации   временно / постоянно  (ненужное зачеркнуть)

по адресу

в том, что он(она) прошел(а) медицинское освидетельствование и лабораторное обследование на:

NN

Вид обследования, осмотра

Дата

Результат

1.

Туберкулез (флюорография)

2.

ВИЧ-инфекция

3.

Кожно-венерические заболевания

4.

Холера (по показаниям)

5.

Малярия (по показаниям)

6.

Бактерионосительство дифтерии (по показаниям)

7.

Гельминтозы (по показаниям)

8.

Осмотр на:

педикулез

чесотку

9.

Прочие
    

Осмотр специалистами

Специалист

Дата

Данные осмотра

Ф.И.О. врача,
подпись
разборчиво

Личная печать
врача

терапевт

хирург

невропатолог

окулист

лор

гинеколог

педиатр

другие

Сведения о профилактических прививках,
подтвержденных документами

Прививки против

Вакцинация

Ревакцинация

Подпись,

Дата

Препарат

Доза

Дата

Препарат

Доза

печать

Серия, N контроля

Серия, N контроля

1.

Туберкулез

2.

Полиомиелит

3.

Дифтерия, коклюш, столбняк

4.

Корь

5.

Паротит

6.

Другие по показаниям

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья иммигранта:

МЕСТО

ПЕЧАТИ

Главный врач

подпись