Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 451/у-06

(Наименование медицинской организации)

"

"

200

г.

N

(Наименование структурного подразделения, производившего отбор биологических объектов - Подразделение)

(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

Номера направлений на химико-токсикологические исследования и даты их выдачи

Коды (штрих-коды) биологических объектов

Дата и время отправки биологических объектов

(Ф.И.О. лица, осуществляющего перевозку биологических объектов)

(фамилия, инициалы и подпись работника Подразделения)

Дата и время доставки биологических объектов в ХТЛ

Результаты наружного осмотра биологических объектов

Выявленные несоответствия

Заведующий ХТЛ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Штамп ХТЛ