Полное наименование юридического лица:

    Сокращенное наименование юридического лица:

    Руководитель юридического лица:

(Ф.И.О. полностью)

    Местонахождение юридического лица, район Санкт-Петербурга:

(из устава)

    Почтовый адрес юридического лица, район Санкт-Петербурга:

(фактическое местонахождение)

    Фамилия, имя, отчество:

(для индивидуального предпринимателя)

    Паспорт: серия

номер

когда выдан

кем выдан

(для индивидуального предпринимателя)

    Место жительства, район Санкт-Петербурга:

(для индивидуального предпринимателя, по паспорту)

    Телефон:

Факс:

ИНН:

    Лицензия на осуществление данного вида деятельности:

N

дата выдачи

срок действия

кем выдана

    Перечень и характеристика территориально обособленных объектов игорного бизнеса на территории Санкт-Петербурга указаны в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

    Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

М.П.

Подпись

Ф.И.О.

N п/п

Тип объекта игорного бизнеса (зал игровых автоматов, казино, букмекерская контора, тотализатор)

Адрес места размещения объекта игорного бизнеса

Район Санкт-Петербурга, в котором размещается объект игорного бизнеса

Правоустанавливающий документ на пользование помещением, зданием, сооружением, в котором размещается объект игорного бизнеса (договор купли-продажи, договор аренды и т.д.)

Вид помещения (встроенное, пристроенное, отдельно стоящее, расположенное в жилом доме и т.д.), в котором размещается объект игорного бизнеса

Площадь объекта игорного бизнеса, кв.м

Количество объектов налогообложения в соответствии со статьей 366 Налогового кодекса Российской Федерации

    Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

подпись

Ф.И.О.