14 февраля 2000 года, ночью, в простых метеоусловиях, при выполнении полета в зоне УВД Вологды, во время смены эшелона с 10100 на 11100 метров произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154М RA-85794 Государственного унитарного предприятия "Авиакомпания "Полярные-авиалинии", подконтрольного Саха (Якутскому) ТУ ФСВТ России.
    Экипаж в составе командира воздушного судна Дрючина Н.Г., второго пилота Кленцова В.А., штурмана Дербенева Ю.Е., бортинженера Ксенофопюва С.В. выполнял репс по маршруту Внуково - Тикси. На борту воздушного судна находились 8 членов экипажа, 33 пассажира, 547 кг багажа и 4791 кг груза.
    До момента начала развития особой ситуации полет проходил без отклонений. Смена эшелона с 10100 на 11100 метров выполнялась при включенном автопилоте в режиме стабилизации числа М.
    В ходе расследования было установлено, что в нарушение требований п.7.1.8 и 7.1.15 НПП ГА-85 командир ВС, второй пилот и штурман в момент набора высоты одновременно принимали пищу. При этом в нарушение требований п.7.1.6 НПП ГА-85 при смене эшелона ни КВС, ни второй пилот контроля за процессом набора высоты не осуществляли.
    В результате отвлечения внимания от пилотирования на прием пищи экипаж с опозданием приступил к переводу самолета в горизонтальный полет, что привело к превышению заданного эшелона на 350 метров. Отключив управление АБСУ в продольном канале, командир воздушного судна убрал рычаги управления двигателями на режим, близкий к "малому газу" и, не сбалансировав самолет, несоразмерными отклонениями колонки штурвала и одновременной работой  механизма эффекта триммирования "раскачал" самолет в продольном канале с изменением вертикальной скорости от 11 м/с на снижение до 11 м/с на набор высоты, что привело к падению приборной скорости до 450 км/ч с выходом на режим тряски и к трехкратному срабатыванию АУАСП. В процессе "раскачки" ВС экипаж дополнительно набрал 50 метров высоты, что привело к отклонению от заданного эшелона на 400 метров.
    После увеличения режима работы двигателей и приборной скорости самолет с вертикальной скоростью 0.5 м/с занял заданный эшелон 11100 метров. В дальнейшем полет проходил без отклонении и завершился благополучно.
         После посадки в аэропорту Тикси экипаж самолета факт выхода за летные ограничения скрыл, в бортовом журнале была сделана запись об отказе в полете режима стабилизации числя М. О серьезном инциденте стало известно только 25 февраля 2000 года. За это время самолет выполнил еще четыре рейса.
    Причина серьезного инцидента обусловлена сочетанием следующих факторов:
    - отсутствием со стороны экипажа надлежащего контроля за параметрами набора высоты при смене эшелона (особенно на этапе перевода самолета в горизонтальный полет):
    - несбалансированностью воздушного судна по рулю высоты после отключения АБСУ в продольном канале;
    - несоразмерными (возможно из-за нерабочего положения кресла КВС) отклонениями командиром воздушного судна колонки штурвала с одновременным использованием механизма триммирования:
    - уменьшением до положения, близкого к "малому газу" режима работы двигателей, приведшему к уменьшению скорости и существенно повлиявшему на балансировку самолета в продольном канале.
При расследовании инцидента выявлены серьезные недостатки в организации летной работы в авиапредприятии "Полярные авиалинии", существенно влияющие на безопасность полетов:
    - недостаточно четко определены обязанности заместителя генерального директора авиакомпании, командира авиаэскадрильи по организации летной работы экипажей Ту-154, базирующихся отдельно от базового аэродрома Батагай, в аэропорту Внуково):
    - "Инструкция по организации летной работы в ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" в авиазвене Ан-12 и Ту-154" и должностная инструкция командира авиазвена не отражают вопросы управления звеном процедуры организации летной работы с учетом особенностей базирования самолетов ан-12 в аэропорту Батагай и Ту-154 в аэропорту Внуково:
    - в авиазвене практически не действует определенная приказом ДВТ Минтранса России от 10.06.1993 года № ДВ-78 "О реализации решении Совета по безопасности полетов Департамента воздушного транспорта Минтранса России" система доведения до исполнителей нормативных правовых актов по вопросам ГА (на момент проверки отсутствовали и не были доведены до членов экипажей требования информации по безопасности полетов ФСВТ России №№ 1, 2, 3 и 4 за 2000 год):
    - разборы полетов планируются и проводятся формально:
    - летно-штабная документация ведется с отступлениями oт требований определенных инструкцией о порядке ведения летно-штабной документации в летных подразделениях гражданской авиации (отсутствовали планы paботы на месяц, квартал, год, а также планы-графики подготовки, тренировки и проверки летного состава: журналы разбора полетов и технической учебы оформлены небрежно);
    - работа командно-летного состава с материалами средств полетной информации не налажена :
    - авиазвено на период проверки в аэропорту Внуково не располагало необходимыми помещением и летно-методической литературой (пособиями) для проведения с экипажами предварительной подготовки, теоретических занятий, разборов полетов.
    Многие из перечисленных недостатков в организации летной работы ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" и эксплуатации самолета Ту-154 RA-S5794 в отрыве от базы (аэропорт Внуково) указаны в акте проверки Саха (Якутского) ТУ ФСВТ России комиссией Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России, проведенной в период с 24 февраля по 4 марта 1999 года. Должных выводов руководство Саха (Якутского) ТУ ФСВТ России и ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" не сделало, недостатки не были устранены.
    По результатам расследования серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RA-85794, за неудовлетворительную организацию летной работы от занимаемой должности освобожден командир авиазвена Федюшин Ю.В., за допущенные   нарушения   заместителю   генерального   директора авиакомпании по организации летной работы Каныгину А.В., советнику по безопасности полетов авиакомпании Павловскому Е.Ф., командиру авиационной эскадрильи Колмакову В.П., заместителю командира авиационной эскадрильи Малышеву С.Г., второму пилоту Клепцову В.А.. штурману - инструктору Дербеневу Ю.Е., бортинженеру Ксенофонтову С.В. объявлен строгий выговор. Членам экипажа самолета Ту-154: Дрючину Н.Г., Клепцову В.А.. Дербеневу Ю.Е., КсенофонтовуС.В., допустившим серьезный инцидент, для учета нарушений погашены талоны №1 свидетельств специалистов ГА.
    

    ПРЕДЛАГАЮ:
    
    1. Руководителю Саха (Якутского) ТУ ФСВТ России Санпкидзе З.О.:
    1.1. Определить место базирования авиационной эскадрильи Ту-154 ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии", позволяющее организовать летпую работу и техническое обслуживание самолета Ту-154М RA-K5794 и соответствии с нормативными правовыми актами:
    1.2. Организовать контроль за устранением недостатков в ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии", отмеченных комиссией по расследованию cepьезного инцидента.
    1.3. Обратить внимание на неэффективность мер по устранению недостатков в организации летной работы и обеспечению безопасности полетов в подконтрольных авиапредприятиях, отмеченных комиссиями УГНБП ФСВТ России в период 24.02 - 04.03.1999 года и при расследовании серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RA-85794 в марте 2000 года.
    2. Руководителям территориальных органов ФСВТ России настоящее заключение довести до руководителей подконтрольных авиапредприятий.
    3. Руководителям авиапредприятий:
    - обстоятельства и причину серьезного инцидента с самолетом Ту-154М RA-85794 изучить с летным составом на очередных разборах под роспись:
    - с экипажами самолетов Ту-154 повторно (с привлечением преподавателей центров подготовки авиационного персонала) изучить особенности поведения самолета Ту-154 при выходе на критические углы атаки и действия экипажа при этом:
    - повторно довести до экипажей самолетов Ту-154 требования приказа МГА от 24.09.85 г. № 023 (обстоятельства и причину катастрофы самолета Ту-154 № 85311 Ташкентского ОАО, происшедшей 10 июля 1985 года при выполнении рейса Карши-Уфа).
    4. Генеральному директору  ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" рассмотреть вопрос об использовании Дрючина Н.Г. в качестве командира воздушного судна.