01 июля 1998 года, днем, в простых метеоусловиях, в процессе взлета с площадки рудника Холбинский, расположенной в горной местности на высоте 1971 м над уровнем моря, произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24646, принадлежавшего ОАО "Бурятские авиалинии" Восточно-Сибирского межрегионального территориального управления ФАС России.
    Экипаж в составе КВС Матвеева В.И., проверяющего - заместителя командира АЭ Ситникова С.А., второго пилота Чавкина С.В., бортмеханика Ешиева Б.Б. выполнял транспортный полет по маршруту Улан-Удэ - Кырен - рудник Холбинский - район реки Шумак с целью перевозки 13 служебных пассажиров (в том числе пять иностранных граждан).
    После ночного отдыха в поселке рудника Холбинский, утром 01.07.98 г. под руководством проверяющего была проведена предполетная подготовка.
    Прогнозом погоды предусматривались метеоусловия: ветер 110 град. 3 м/сек, видимость 50 км, облачность 2-3 октанта, верхняя температура наружного воздуха +18 град С.
    Взлетная масса вертолета составляла 9682 кг и не выходила за ограничения для взлета в зоне влияния воздушной подушки, но превышала ограничения для взлета вне зоны влияния воздушной подушки, установленные РЛЭ вертолета МИ-8Т. В процессе предполетной подготовки экипажем было принято решение выполнить подлет на расстояние около 50 м с курсом 330 град с места стоянки на площадку с более ровной подстилающей поверхностью, развернуться на курс 30 град. и без приземления произвести взлет с использованием влияния воздушной подушки. Такой порядок взлета был реализован на этом вертолете при вылете 30.07.98 г. с этой же площадки.
    Проверяющий занимал левое кресло пилота. КВС находился в салоне вертолета. Взлет выполнял второй пилот. Вертолет завис на высоте около 3 м и начал перемещение с курсом 330 град. Из анализа материалов видеозаписи переговоров на МС-61, выполненных расчетов установлено, что после начала перемещения второй пилот доложил: "Ноги не хватает", на что проверяющий ответил: "Если не хватает ноги, надо сбросить шаг". Вертолет начал разворот влево с увеличивающейся угловой скоростью вращения. Проверяющий повторно дал команду второму пилоту: "Сбрасывай шаг".
    Во время первой половины второго оборота произошла разбалансировка вертолета по крену и тангажу, что является характерным признаком попадания в режим самопроизвольного вращения. Вертолет коснулся передней и правой опорами шасси о землю. Реакцией пилотов на это касание было увеличение общего шага несущего винта, что привело к его перезатяжелению. Вертолет полностью потерял управляемость, совершив третий оборот в левом вращении с правым креном, коснулся лопастями несущего винта о землю и в 30 метрах от места стоянки опрокинулся на правый борт и загорелся. В авиационном происшествии члены экипажа и пассажиры получили травмы и ожоги различной степени тяжести, три пассажира погибли.
    Следует отметить, что накануне - 30.06.98 г. при выполнении посадки на эту же площадку, непосредственно перед приземлением произошел непроизвольный разворот вертолета влево на 270 град. с грубым приземлением с креном на переднюю и основную правую опоры шасси. Посадку выполнял командир вертолета Матвеев В.И. Данный факт самопроизвольного вращения не насторожил ни проверяющего, ни членов экипажа, причина разворота не выяснялась, материалы объективного контроля не дешифрировались и никаких выводов из этого случая сделано не было.
    Катастрофа вертолета, наиболее вероятно, обусловлена сочетанием следующих факторов:
    -превышение ограничения по взлетной массе вертолета для взлета без использования воздушной подушки в данных условиях;
    - возможные некоординированные действия второго пилота при выполнении взлета;
    - несвоевременные действия проверяющего по исправлению ошибки в технике пилотирования, приведшей к вращению вертолета и потере им управляемости;
    - неучет экипажем орографических особенностей местности, которые могли обусловить резкое изменение направления ветра, его силы и ухудшение условий работы рулевого винта;
    - необоснованное решение проверяющего доверить второму пилоту, не имевшему достаточного опыта в технике пилотирования, выполнение взлета в усложненных условиях высокогорной местности;
    - безынициативность проверяющего в вопросах всестороннего анализа и выяснения причины самопроизвольного вращения вертолета при выполнении посадки 30.06.98 г.
    В ходе расследования АП в ОАО "Бурятские авиалинии" был выявлен ряд недостатков:
    - организация летной работы осуществлялась с серьезными упущениями;
    - после замены двигателя 16.05.98 г. тяговые характеристики не проверялись;
    - после замены рулевого винта 19.06.98 г. проверка регулировки управления вертолета в путевом канале проводилась без подключения наземного источника гидропитания, предусмотренного технологией;
    - отсутствует необходимый контроль за ведением и состоянием технической документации.
    В нарушение требований приказа от 30.10.97 г. № 233 "Об организации поискового аварийно-спасательного обеспечения полетов" в ОАО "Бурятские авиалинии" вертолет Ми-8 для выполнения поисковых и аварийно-спасательных работ заменен самолетом Ан-2 и вертолетом Ми-2, что не позволило с необходимой оперативностью обеспечить указанные работы.
    Прибывшая на место катастрофы местная пожарная машина с расчетом оказалась не заправленной водой и пенообразующими веществами.     
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. Заместителю начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России Карецкому Ю.В. совместно с начальником ГосНИИ ГА Горячевым В.А.
    1.1. Рассмотреть рекомендации комиссии по подготовке Указания ФАС России об использовании рекомендаций ГосНИИ ГА (отчет № 114/26 Ми-8/79) при попадании вертолета в режим самопроизвольного вращения.
    1.2. Повторно рассмотреть разработанные ОКБ МВЗ им. М.Л. Миля предложения по уточнению РЛЭ вертолетов Ми-8, Ми-8МТВ и Ми-8АМТ (Действия экипажа при самопроизвольном вращении вертолета влево при взлете и посадке по вертолетному), направленные в ГосНИИ ГА письмом от 21.09.95 г. № 813/СЭ.
    2. Начальнику Управления поддержания летной годности гражданских воздушных судов ФАС России Гипичу Г.Н. рассмотреть рекомендации комиссии:
    - о дополнении эксплуатационной документации вертолета Ми-8 требованием о занесении данных по проверке тяговых характеристик кроме бортового журнала в формуляр вертолета;
    - об уточнении перечня оборудования и допусков при замере выхода штока хвостового редуктора (размер А) в технологической карте № 38 "ТУ по замене агрегатов вертолета Ми-8 и двигателей ТВ2-117А" выпуски 15 и 16, Москва, 1984 г.
    3. Руководителям территориальных органов ФАС России довести данное заключение до подконтрольных авиапредприятий и аэропортов.
    4. Руководителю Восточно-Сибирского межрегионального территориального управления ФАС России:
    4.1. Принять меры по реализации рекомендаций комиссии в вопросах организации поисково-спасательных работ.
    4.2. Провести проверку устранения недостатков, отмеченных комиссией по расследованию и состояния безопасности полетов в ОАО "Бурятские авиалинии".
    5. Руководителю ОАО "Бурятские авиалинии" по результатам проверки разработать программу по обеспечению безопасности полетов и представить ее в Восточно-Сибирское МТУ для утверждения.
    6. Руководителям авиапредприятий, эксплуатирующих вертолеты:
    6.1. Изучить обстоятельства и причину авиационного происшествия с командно-летным, инструкторским, летным и инженерно-техническим составом.
    6.2. Провести занятия с летным составом вертолетов по особенностям метеоусловий и метеорологического обеспечения полетов воздушных судов в горной местности.
    6.3.Произвести проверку качества выполнения работ по оценке тяговых характеристик вертолетов.
    6.4. Потребовать от командно-летного, инспекторского и инструкторского состава неукоснительного выполнения требований нормативных документов о запрещении тренировочных и проверочных полетов вторым пилотам с посадками на площадки, подобранные с воздуха, в том числе в условиях высокогорья.