Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами (ПРАПИ-98) предусмотрено функционирование межведомственной рабочей группы (МРГ) по рассмотрению результатов расследования авиационных инцидентов (п.3.9.4., 3.10.1).
    В представленном Государственном центре «Безопасность полетов на воздушном транспорте» Обобщенном анализе серьезных инцидентов за 2006 г. (приложение к настоящему письму) отражен ряд недостатков в проведении расследований инцидентов в авиапредприятиях.
    Во многих отчетах по расследованию инцидентов отсутствуют материалы исследования агрегатов, заключения о причине инцидента формулируются с нарушением требований п. 1.2.2.19 ПРАПИ-98, в связи с чем значительная доля отказов считается "отказами по не установленной причине".
    Наиболее массовыми событиями, связанными с неправильными действиями летного состава, являются: выкатывания, грубые приземления, приземления до начала ВПП и другие аналогичные события. Все эти события согласно требованиям ПРАПИ-98 и Указания ДВТ МТ РФ № 29/18-26 от 23.02.93 г. должны исследоваться в Государственном центре «Безопасность полетов на воздушном транспорте», что способствует установлению истинных причин событий и разработке эффективных предупредительных мероприятий. Фактически в Государственном центре «Безопасность полетов на воздушном транспорте» были проведены исследования только 9 случаев, что составляет не более 20 % от их общего количества.
    Во многих случаях отчеты по инцидентам оформляются с нарушениями требований п. 3.4.10 ПРАПИ-98 в части полноты материалов расследования, адресатов рассылки и т.п., что снижает эффективность работы межведомственной рабочей группы.
    
    Предлагаю:
    
    1. Руководителям территориальных управлений государственного надзора за безопасностью полетов:
    1.1. Изучить настоящее указание со всеми специалистами территориального УГАН, привлекаемыми к расследованиям инцидентов и производственных происшествий.
    1.2. Принять меры по устранению недостатков, отмеченных в Обобщенном анализе серьезных инцидентов за 2006 г.
    1.3. Взять под личный контроль расследование авиационных инцидентов и строгое выполнение требований ПРАПИ-98.
    2. Руководителям организаций гражданской авиации, подконтрольных Ространснадзору, изучить настоящее указание со специалистами инспекций по безопасности полетов.
    
    

    
    
Министерство транспорта Российской Федерации
Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
Федеральное государственное учреждение
«Государственный центр «Безопасность полетов на воздушном транспорте»
(Гос Центр безопасности полетов)
_____________________________________________________
а/я 54, аэропорт Шереметьево-1, Химкинский район, Московская область,
141426, Телефон 578-5288, 578-4951
Факс (095) 737 6094 E-mail [email protected]

    
ОБОБЩЕННЫЙ АНАЛИЗ
СЕРЬЕЗНЫХ ИНЦИДЕНТОВ ЗА 2006 ГОД

    
    В 2006 году Межведомственной рабочей группой (МРГ) было проведено шесть заседаний по рассмотрению материалов расследований авиационных инцидентов, поступивших в ГЦ БП ВТ.
    Результаты рассмотрения оформлены по типам воздушных судов Протоколами №№ 10/03, 07/04, 04/05, 06/05, 07/05, 08/05, 09/05.
    Были проанализированы материалы расследований по 413 авиационным событиям (АИ), в 129 случаях предложено считать их серьёзными инцидентами (СИ), в 271 случае - инцидентами (И), 13 случаев предложено рассмотреть рабочей группой по вопросам безопасности полетов при организации воздушного движения.
    
    Распределение рассмотренных авиационных событий по типам воздушных судов представлено в Таблице №1.
    

Таблице №1

    
    Анализ сведений, помещенных в таблице №1, показал, что из рассмотренных 413 авиационных событий:
    - 357 (93 СИ и 259 И) имели место на самолётах (Ту-154, Ту-204, Ту-214, Ту-134), что составило - 86,4%;
    - 56 (36 СИ и 12 И) имели место на вертолётах (Ми-8, Ми-8Т, Ми-8МТВ и Ми-26), что составило - 13,6%.
    В то же время из 129 событий, признанных МРГ серьёзными инцидентами, имели место на самолётах - 93, что составило - 72,1% и на вертолётах - 36, что составило -27,9%.
    На вертолётах доля СИ (36) от общего количества событий на них (56) составила - 64%.
    На самолётах доля СИ (93) от общего количества событий на них (357) составила - 26%.
    В связи с существенной разницей этих показателей анализ серьёзных инцидентов проводился раздельно для самолётов и вертолётов.
    Распределение серьёзных инцидентов по типам ВС и их проявлениям представлено в таблицах № 2 (по самолётам) и № 4 (по вертолётам).
    Из рассмотренных 93 СИ по самолётам:
    - в 43 случаях (46,2% от общего числа серьёзных инцидентов) серьёзные инциденты были обусловлены отказами авиационной техники. В том числе, 10 СИ (23,3%) относятся к самолётам Ту-204, Ту-214, 17 СИ (39,5%) - к самолёту Ту-134, 16 СИ (37,2%) - к самолёту Ту-154.
    Серьёзные инциденты, связанные с деятельностью лётного состава, имели место в 40 случаях и составили 43% от общего числа СИ на самолётах. В том числе, 26 случаев на самолёте Ту-134 (65%), 12 случаев на самолёте Ту-154 (30%) и 2 случая на самолёте Ту-204 (5%).
    
    Распределение серьёзных инцидентов по типам самолётов и их проявлениям представлено в Таблице 2.     
    
    

Таблица 2

    
    Из анализа таблицы №2 следует, что наиболее массовыми событиями, связанными с неправильными оценками, решениями, действиями при пилотировании и навигации лётного состава, являются: выкатывания, грубые приземления, приземления до начала ИВПП, посадка со значительным отклонением от осевой линии ИВПП, касание ИВПП основными стойками шасси в процессе ухода на второй круг, преждевременное снижение ВС при заходе на посадку по курсоглиссадной системе и выход за установленные ограничения по высоте пролета радиомаяков ближнего и дальнего приводов (35, 30 м соответственно), всего 28 СИ.
    Согласно требованиям ПРАПИ и Указания ДВТ МТ РФ «29/18 - 26 от 23.02.93г., все эти события должны исследоваться в ГосЦентре безопасности полётов с использованием моделирующего комплекса, что позволяет объективно устанавливать истинную причину события и разрабатывать эффективные мероприятия.
    Фактически в ГосЦентре были исследованы только 9 СИ (Выкатывания - Ту-154, Ту-204 по одному случаю и Ту-134 - 5 случаев, грубые посадки Ту-154 - 2 случая).
    Другие СИ, связанные с действиями лётного состава, явились следствием неграмотной эксплуатации AT. Также ряд СИ был связан с неправильной эксплуатацией AT инженерно-техническим составом и, в первую очередь, с негерметичностыо системы водоснабжения, а также с заправкой некондиционным топливом.
    Практически все инциденты, связанные с отказами авиационной техники, носят единичный характер, существо которых изложено в таблице №2.
    Следует обратить внимание, что:
    - в утвержденным 31.05.05 г. ОАО «Аэрофлот» «Отчете по результатам расследования авиационного инцидента с самолётом Ту-134А № 65781 от 23.07.2004г.» отсутствуют результаты проведенного ГосЦентром безопасности полётов исследования фрагмента обшивки верхней панели центроплана и выданные рекомендации - «В целях обеспечения безопасной эксплуатации парка самолётов Ту-134 ОАО «Туполев» с учетом результатов данного исследования разработать мероприятия по своевременному выявлению подобных трещин обшивок верхних панелей центроплана, возможно имеющие производственные дефекты аналогичные выявленным». Отчет по расследованию отправлен в ОАО «Туполев» не был;
    - в материалах акта расследования от 16.06.2004 ОАО «Авиакомпания «Астраханские авиалинии» инцидента с ВС № 65825, произошедшего 29.04.04 комиссией проводившей расследование рекомендовано отправить на исследование в ГосНИИ ГА разрушенный трубопровод 30-13-991 подвода воздуха на ПОС двигателя. В акте расследования материалы исследования отсутствуют. Трубопровод на исследование в ГосЦентр безопасности полётов не поступал.
    Так, в целях исключения случаев ложного срабатывания сигнализации о пожаре воздушных судов из-за срабатываний блоков БИ-2А, ОАО «КЗ «Электроприбор» разработал бюллетень №98-9МБУ-В по герметизации блоков БИ-2А виксинтом ПК-68 для повышения влагозащищенности печатных плат исполнительных блоков систем сигнализации о пожаре.
    Для предотвращения попадания влаги, ШР-ы №48, №53 противопожарной системы введена внутренняя и внешняя герметизации, также в самолетной части ШР-ов для дополнительной герметизации вместо текстолитовой пластины заливается стекло.
    ОАО «Туполев» прорабатывает вопрос о герметизации технологических лючков 415-1ЕВ, 435-1ЕВ пилонов СУ №1,3 при их установке с целью исключения попадания влаги во внутренние полости пилонов.
    Выпущен бюллетень № 068.4.0.2333.03(98-9М-БУ-В) который предусматривает герметизацию блоков виксинтом ПК-68, с целью исключения самопроизвольных срабатываний при воздействии влаги на исполнительные блоки», выпущенные до февраля 1998г, но вопрос его реализации не определён до сих пор.
    Рекомендовано внедрение перекрывных заслонок ЗП-44Ф - с защитной сеткой и стартеров СТВ-ЗТ с дополнительной защитой на всех двигателях ДЗО-КУ-154 для исключения попадания посторонних предметов на вход стартера. Попадание частиц разрушенного диффузора горячей части двигателя в стартер являются не единичным случаем, зафиксировано 4 аналогичных события.
    Для исключения возможности разрушения насосов НП89Д в 1-ой г/системе при недопустимых автоколебаниях утверждено Решение 5.2.3-503ГА об изменении регулировки давления нулевой производительности. Проведена подконтрольная эксплуатация. В настоящее время ОАО «ММЗ «Знамя» готовит бюллетень о выпуске насосов НП89Д-1.
    Рекомендовано исключить установку на самолет блоков БИ-2А, имевших ранее ложные срабатывания сигнализации о пожаре без выполнения капитального ремонта, пересмотреть перечень регистрируемых МСРП-64 параметров с целью увеличения информативности о событиях, связанных со срабатываниями противопожарной системы.
    Основными причинами сбоев в работе комплекта виброаппаратуры ИВ-50П являлись отказы датчиков МВ-04-01 и блоков БЭ-30-4. Для предотвращения подобных инцидентов выпущен бюллетень № 6Т.301БУ (БУ-АБ) о замене датчиков МВ-04-01 на МВ-04-01 серии 2, введенный в действие 23.04.02 г., а также бюллетень 6Т.304БУ (БУ-АБ) о доработке блоков электронных БЭ-30-2, БЭ-30-4, введенный в действие 06.07.05.
    В связи с имеющимися в эксплуатации случаями загрязнения отстойных баков (стружка, нитки, ветошь и т.д.) в РО технологической картой № 028 00Д дополнительно введен пункт № 028.00.00Д по проверке баков, своевременной их очистке, в т.ч. электрических и струйных насосов.
    Принято Решение о периодичности проверки точности топливоизмерительных систем (в частности, топливомеров КТЦ 2-1 на всех самолётах Ту-204-100) РО № 028.04 пункты № 028.41.00А, 028.41.00Б, 028.41.00В.
    Выпущено решение № ГМУ - 1 2005 - 24 о порядке внедрения АСШУ-204М с унифицированной версией ПО на всех модификациях самолёта Ту-204 (в т.ч. Ту-214).
    Проведены испытания (Акт № 2006 - 38) по самолёту, внедрение АСШУ-204М с унифицированной версией ПО.
    В связи с продолжающимися случаями серьёзных инцидентов, связанных с эксплуатацией ВС на некондиционном топливе, МРГ обращала внимание на недостаточный объем исследований и отсутствие в отчетах по расследованию результатов исследований выполненных в научно-исследовательских организациях. Так, при расследовании инцидентов:
    - с Ту-154М №85786 от 29.05.05г - не исследовался вопрос о совместимости топлива отечественного и иностранного производства;
    - с Ту-154М № 85602 от 07.10.05г - пробы топлива не направлялись на исследование;
    - с Ту-154М № 85662 от 25.04.05r, с Ту-134 № 65623 от 05.02.05 и с Ту-134 № 65944 от 06.09.05 - в отчетах по расследованию отсутствуют материалы проведенных в других организациях исследований.
    Распределение авиационных событий по типам ВС, факторам внешней среды, оказавшим влияние на полет ВС представлено в Таблице №3.
    

Таблица № 3

    
    Указанные факторы в таблице №3 приводили к выкатываниям, грубым посадкам, необходимости ухода на запасные аэродромы, посадкам с недостаточным аэронавигационным запасом топлива, ошибкам экипажей в технике пилотирования.
    Основными причинами серьёзных инцидентов явились:
    - недостаточный анализ метеообстановки при выполнении взлета и захода на посадку, особенно в холодные и переходные  периоды года, когда недостаточно эффективно обнаружение опасных зон с помощью бортовых радиолокационных средств;
    - недостаточное взаимодействие в цепи "метео-диспетчерская служба УВД-экипаж" при необходимости обхода опасных зон;
    - на предполетной подготовке не уделялось достаточное внимание оценке быстрого изменения синоптической обстановки, связанной с прохождением атмосферных фронтов с волнами, вторичных фронтов, фронтов окклюзии, а также изменения видимости или ветра по местным локальным причинам;
    - экипажи ВС в нарушение требований НПП ГА-85 не выполняли уход на запасной аэродром, осуществляли снижение до высоты принятия решения, а затем не уходили на второй круг, а продолжали снижение в надежде на визуальный контакт с огнями приближения начала ВПП, что приводило к посадкам ниже минимума.
    Для повышения безопасности полетов необходимо:
    - в усложняющихся метеоусловиях выбирать 2-3 запасных аэродрома;
    - улучшать качество метеообеспечения, доводить до экипажей ВС коррективы прогноза, прогнозы на посадку, тенденцию развития ситуации;
    - заблаговременно сообщать экипажам ВС тенденции изменения усложняющихся условий погоды по фактической погоде;
    - строго соблюдать требования руководящих документов летным составом, службой УВД, метеослужбой.
    По случаям попадания ВС в зону грозовой деятельности и ливневых осадков в материалах расследования:
    - помещать поступившую информацию о расположении и смещении грозовых и ливневых очагов с наземного метеорологического радиолокатора и время её доведения до экипажа;
    - в материалах расследования необходимо приводить данные МРЛ, диспетчерской и бортовой РЛС, схему полета относительно облачности, фактическую погоду, информацию об облачности (наличие кучево-дождевой облачности и ливневых очагов, их расположение и перемещение относительно маршрута полета), прогнозы и коррективы; прогнозов, информацию об опасных явлениях погоды, данные радиообмена "борт-земля" и информацию "МАРС".
    При отработке требований по новым ВС разрабатываемым ОКБ Авиапрома ставить вопрос о необходимости создания более совершенных бортовых технических средств обнаружения зон повышенной электрической активности атмосферы.
    

Распределение проявлений
серьезных инцидентов по вертолетам

    
Таблица № 4

    
    По результатам анализа представленных в Таблице № 4 серьезных инцидентов следует, что в 31 случае (86%) они были обусловлены отказами авиационной техники.
    Серьезные инциденты, связанные с деятельностью летного состава, имели место в 3-х случаях (2 на вертолетах Ми-8, 1 на вертолете Ми-8МТВ1) и составили 8,3%. Кроме того, в одном случае имела место потеря работоспособности члена экипажа.
    Один серьезный инцидент связан с попаданием птицы в законцовку лопасти НВ и ее повреждением, которое привело к тряске вертолета Ми-8МТВ 1 в полете и совершению вынужденной посадки.
    Наиболее массовыми отказами авиатехники явились:
    1. Срабатывание сигнализации "Пожар двигателя", "Кран открыт", "Сработала 1-я очередь баллонов пожаротушения", речевого информатора РИ-65; табло "Пожар в редукторном отсеке" со срабатыванием автоматической очереди пожаротушения (12СИ).
    Указанные срабатывания сигнализации о пожаре, в большинстве своем, -ложные.
    Они произошли:
    - из-за снижения сопротивления изоляции проводки электрической цепи или вследствие попадания влаги и коррозии в ШР,
    - из-за низкой влагозащищенности блоков ССП-ФК-БИ сер. 2 выпуска до 01.02.1998г.,
    - из-за выхода из строя блока комбинированного ДМ2.257.100, не доработанного по герметизации блока виксинтом.
    Ложное срабатывание системы пожаротушения в отсек КО-50 (при неработающем обогревателе в полете) из-за отказа исполнительного блока ССП-ФК-БИ сер.2.
    2. Загорание в полете табло "Стружка в главном редукторе" (7 СИ):
    Они произошли по причине:
    - разрушения корпуса компрессора АК-50Т1;
    - разрушения воздушного компрессора АК-50Т1 сер.3, обусловленного разрушением контровочной шайбы АК50-14 и попаданием в зазор между поршнем и донышком цилиндра;
    - разрушения электроизоляционного слоя эпоксидной смолы ЭД-20 с секторов секций фильтра ФСС-1;
    - замыкания ФСС-1 ВР-8А, эл.цепи пробки-сигнализатора ПС-1 главного редуктора ВР-14 вследствие попадания влаги в полость ШР;
    - разрушения тел качения роликоподшипника верхнего ряда промежуточных зубчатых колес вследствие допущенных в производстве отклонений изготовления деталей планетарной ступени редуктора.
    3. Срабатывание речевого информатора РИ-65 "Отказ основной гидросистемы" из-за самопроизвольного отключения основной гидросистемы и перехода на дублирующую (5 СИ).
    Они произошли по причине:
    - заклинивания золотниковых механизмов в автомате разгрузки ГА-77В в положении "Слив в г/бак" вследствие попадания посторонних частиц в золотниковую пару;
    - подачи ложного сигнала на кран ГА-74 М/5 в положение "слив" через реле поз. 4345 вследствие образования электрической цепи между штырями №№ 12 и 13 в ШР поз. 1114 из-за попадания влаги.
    4. Самовыключение двигателя ТВ2-117А (3 СИ).
    Они произошли по причине:
    - нарушения газодинамической устойчивости работы двигателя вследствие попадания ВС в обледенение, попадания во входное устройство льда;
    - срабатывания системы защиты турбины винта вследствие нарушения кинематической связи между муфтой свободного хода и валом несущего винта редуктора ВР-8А вследствие разрушения шлицевого соединения ведомого вала и ведущей косозубой шестерни из-за нарушения технологии сборки узла МСХ.
    Для исключения повторяющихся случаев авиапромышленностью были выполнены конструктивные и технологические изменения, реализованные в виде предложений, бюллетеней, Распоряжений, Решений для проведения работ по доработкам, изменению, уточнению регламентов технического обслуживания.
    Так, с целью исключения ложных срабатываний сигнализации о пожаре в отсеках двигателей, редукторном отсеке из-за низкого сопротивления изоляции электропроводки вследствие наличия влаги и коррозии в ШР позиция 1007, 1006 и выдаче блоком ССП-ФК-БИ сер.2 кратковременных (ложных) сигналов в системе электроснабжения, радиопомех и другим причинам введен в действие с 05.09.03г. бюллетень №М2682-БУ/БЭ-Г по доработке эл. схемы ППС на включение системы пожаротушения с временной (0,6±0,15 с) задержкой.
    Разработаны герметизированные блоки с/блок ССП-ФК-БИ сер.2М (Решение №2-МиМВЗ/94). При ложных срабатываниях исполнительного блока ССП-ФК-БИ сер.2 рекомендовано производить его замену в эксплуатации на блок ССП-ФК-БИ сер.2М силами эксплуатирующих организаций.
    В серийном производстве блоки ССП-ФК-БИ сер.2 для улучшения защиты от попадания влаги с/блок ДМ2.257.100 с 02.98г. дополнительно заливаются виксинтом.
    С целью исключения непропаев в печатных платах извещением Казанского завода "Электроприбор" №9.МК206-02 от 07.05.2002г. изменено положение печатного проводника, связывающего эмитер транзистора V5 с резистором R10.
    Для защиты от влаги и коррозии в ШР (позиции 1007,1006) Департаментом ПЛГ ГВС и ТР ГА выпущено Распоряжение № 24.10-9 ГА от 22.01.01г. о введении в PТО вертолета Ми-8 технологических указаний по выполнению регламентных работ (АиРЭО).
    Остальные серьезные инциденты из-за отказа авиатехники носят единичный характер. Такие как:
    - возникновение тряски вертолета в наборе из-за весовой разбалансировки лопастей НВ вследствие неравномерного накопления воды в хвостовых отсеках и пространствах между отсеками лопастей несущего винта (Ми-8Т);
    - нехарактерные нагрузки и рывки ручки циклического шага из-за реакции от касания  подвижного элемента системы продольного управления вертолета (балансировочного груза) о неподвижный элемент конструкции вертолета (деформированный защитный кожух 8А-5101-140-003), изготовленный в ОАО "КВЗ" с отклонениями от требований чертежа (Ми-8МТВ1);
    - выбивание масла АМГ-10 из-под верхней крышки гидроусилителя КАУ-140 поперечного управления из-за обрыва винтов крепления втулки КАУ-140-302 к корпусу гидроусилителя (Ми-26Т);
    - отказ авиагоризонтов. Случай - Ми-8Т 24747 29.07.05, происшедший в СМУ, определен как серьезный инцидент.
    Были также рассмотрены ещё два случая отказов авиагоризонтов - Ми-8Т 24170 22.12.03г., 24612 21.05.05, которые были отнесены к инцидентам, так как они происходили днем в ПМУ.
    Серьезные инциденты, связанные с ошибками пилотирования, нарушениями регламентирующих документов экипажами ВС, имели место при:
    - перемещении назад и вправо в процессе контрольного висения, как результат этого, снижение с разворотом, касание лопастей НВ о землю, грубое приземление, разрушение лопастей НВ и повреждение передней опоры шасси. К этому серьезному инциденту привела некачественная подготовка экипажа к вылету с посадочной площадки, подобранной с воздуха;
    - выполнении вынужденной посадки вне аэродрома на площадку, подобранную с воздуха, по причине  появления шума в районе СУ и "вилки" оборотов турбокомпрессоров двигателей 3% вследствие разрушения соплового аппарата первой ступени турбины в нижней части. Предположительно разрушение лопатки явилось следствием неоднократных запусков двигателей без холодной прокрутки после неудавшихся запусков в процессе эксплуатации;
    - заруливании ВС на место стоянки касание лопастей РВ с одной из лопастей НВ рядом стоящего вертолета из-за отвлечения внимания КВС при выполнении заруливании без руководства со стороны ИАС. Руководство со стороны ИАС отсутствовало.
    На основании анализа предложений в Протоколах МРГ необходимо продолжить работы по разработке и внедрению указанных в них мероприятий:
    - для исключения выхода из строя главных редукторов ВР-8А, ВР-14 на вертолетах Ми-8Т, Ми-8МТВ при отказе АК-50 Т1 провести замену валика-рессоры привода АК-50Т1 на валик с пальцевой или штифтовой предохранительной муфтой. ФГУП "Завод им. В.Я. Климова" решить вопрос о введении предохранительного элемента (рессоры) в приводе компрессора АК-50Т;
    - для исключения разрушения шарнирных соединений карданного вала и роликоподшипника привода вентилятора, приводящего к срабатыванию табло "Стружка гл. редуктора" ГосНИИ ГА и ОКБ провести работы по проверке соответствия качества смазки "Атланта" ГОСТу-ТУ (требов. тех. документа) и на основании полученных результатов уточнить рекомендации комиссии по расследованию инцидента об изменении периодичности замены смазки;
    - для исключения выкрашивания материала на поверхностях тел качения роликоподшипника из-за нерасчетных нагрузок, приводящего к срабатыванию табло «Стружка гл. редуктора», заводу-изготовителю необходимо повысить качество изготовления деталей и сборки планетарной ступени редуктора;
    - для исключений замыканий ФСС-1 из-за отслаивания эпоксидного клея ЭД-20 с секторов секций фильтра, попадания влаги в полость ШР (поз.2257 АФС фиг.6) ФСС-1 ВР-8А, необходимо заводам-изготовителям повысить качество изготовления секций ФСС-1;
    - с целью повышения требований по обслуживанию пробок-сигнализаторов ПС-1 при техническом обслуживании вертолетов для исключения загорания табло "Стружка в главном редукторе" Ми-8МТВ1 ввести периодическую проверку технического состояния ПС-1 при сезонном ТО (1 раз в год при переходе на осенне-зимний период эксплуатации). В связи с чем подготовлен проект технической карты 084.60.00 "Проверка пробки-сигнализатора ПС-1" для включения в раздел "Приборы контроля трансмиссии" Руководства по технической эксплуатации вертолета для принятия решения о включении данной работы в Регламент технического обслуживания и Руководство по технической эксплуатации редуктора ВР-14;
    - для исключения отказов автомата разгрузки ГА-77В гидронасоса основной гидросистемы ремонтным заводам ГА внедрить уточненную технологию ММЗ "Знамя" промывки ГА-77 при сборке и проверке его работоспособности после ремонта.
    В целях повышения безопасности полетов вертолетов Ми-8 и, учитывая, что эти вертолеты с двигателями ТВ2-117А будут ещё длительно эксплуатироваться, необходимо продолжить работы по разработке и внедрению мероприятий, снижающих вероятность самовыключений двигателей в полете (в частности, по улучшению защиты двигателей в условиях снегопада, дождя, обледенения, а также по установке более надежного сигнализатора обледенения и др.).
    В связи с увеличением количества АП с вертолетами при полетах в горной местности в СМУ, ночью целесообразно КРС при принятии решения на вылет в этих условиях повысить требования к профессиональной подготовке экипажа.
    При выполнении полета в сложных метеоусловиях, в горной местности особое внимание нужно обращать на предполетную подготовку с анализом метеообстановки; при передаче информации о плане полетов обращать внимание на необходимость включения в уведомление информации о том, по каким правилам полетов планируется осуществление полета (ПВП, ППП) в соответствии с п.8.1.3. НМО ГА-95.
    При рассмотрении материалов расследований авиационных инцидентов отмечаются недостатки, повторяющиеся из года в год. В частности:
    Имеют место случаи, когда причина авиационного инцидента комиссиями по расследованию не устанавливается, отказавшие агрегаты, узлы, детали не направляются на исследование, результаты исследований отказавшей AT, выполненных в исследовательских организациях, и предложенные ими рекомендации, в ряде случаев, отсутствуют в окончательном отчете расследования инцидента. Все еще в полной мере не выполняются требования п.п. 3.6.7; 3.6.8 ПРАПИ-98 и Указание ДВТ МТ РФ № 29/18-26 от 23.02.93г., предусматривающее направление материалов расследования грубых посадок, приземлений вне ВПП, столкновений с препятствиями в зоне предпосадочного снижения, выкатываний, прерванных взлетов, попадания ВС в условия сдвига ветра и др., которые в большинстве своем связаны с ошибочными действиями экипажей.
    Нарушается требование п.3.6.6 ПРАПИ-98 об обязательном участии представителей ОКБ, заводов-изготовителей, рем. предприятий в расследовании авиационных инцидентов, связанных с отказами AT (в большинстве случаев они не участвуют в расследовании).
    Необоснованно большие сроки согласования и подписания подготовленных Протоколов МРГ по проведенным заседаниям с организациями авиапромышленности.
    Большие затруднения в работе МРГ вызывает необходимость получения от ОКБ и заводов-изготовителей перечней, ранее разработанных и внедренных мероприятий по предупреждению рассматриваемых отказов AT.
    Это связано с несоответствием требований нормативных документов от 1989 года, регламентирующих работу МРГ, настоящему времени из-за структурных изменений и действующих нормативных положений в авиационной промышленности.
    Ряд положений ПРАПИ-98 требует переработки и уточнений.
    Указанные недостатки затрудняют, а порой, не позволяют объективно оценить истинную причину, степень серьезности инцидентов и разрабатывать эффективные рекомендации по предупреждению, исключению рассмотренных случаев.