Оператор универсального обслуживания (далее - Оператор)

,

(наименование оператора универсального обслуживания)

в соответствии с Правилами возмещения операторам универсального обслуживания убытков, причиняемых оказанием универсальных услуг связи, утвержденными постановлением Правительства от 21 апреля 2005 года N 246 и договором об условиях оказания универсальных услуг связи, заключенного с Федеральным агентством связи (далее - Договор),

(дата и номер договора)

направляет настоящий запрос о возмещении оператору универсального обслуживания убытков, причиняемых оказанием универсальных услуг связи (далее - Запрос).

    К Запросу прилагаются:
    
    а) расчет размера возмещения убытков, произведенный исходя из данных раздельного учета (представляется по форме, указанной в приложении N 1 к настоящему Запросу);

    б) заключение независимой аудиторской организации с копией лицензии этой организации (представляется Оператором по итогам календарного года):
    
    о правильности расчета размера возмещения убытков;
    
    о правильности ведения оператором раздельного учета;
    
    о полноте перечисления Оператором средств в резерв универсального обслуживания;
    
    в) копии годовых форм бухгалтерской отчетности (форма N 1 - Бухгалтерский баланс, форма N 2 - Отчет о прибылях и убытках; представляется Оператором по итогам календарного года).

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя оператора универсального обслуживания)

М.П.

"

" 200

г.

Исполнитель

(Ф.И.О.)

(номер контактного телефона)

N Дого-

Период оказания универсальных услуг связи

Дохо-
ды от

Расхо-
ды на

Расходы на получение

Расходы на проведение

Убытки от

Размер еже-

вора

(с"

"

200

г.

оказа-

ока-

заключения

независимой

оказа-

год-

N

по "

"

200

г.)

ния

зание

независимой

экспертизы*

ния

ного

Лота

уни-

аудиторской организации* (руб.)

(руб.)

услуг связи**
(руб.)

воз-
меще-
ния

уни-
вер-
саль-
ных услуг связи (руб.)

вер-
саль-
ных услуг связи (руб.)

в отчет-
ном пери-
оде, по дан-
ным бухгал-
терско-
го учета отчет-
ного пери-
ода

на про-
верку отчет-
ного пери-
ода, в соот-
ветст-
вии с дого-
вором на прове-
дение аудита

в отчет-
ном пери-
оде, по дан-
ным бухгал-
терс-
кого учета отчет-
ного пери-
ода

на про-
верку отчет-
ного пери-
ода, в соот-
ветст-
вии с дого-
вором на прове-
дение экспер-
тизы

(гр.3 - гр.4 + гр.5 - гр.6 + гр.7 - гр.8)

убыт-
ков, причи-
няе-
мых оказа-
нием уни-
вер-
саль-
ных услуг связи в соот-
ветст-
вии с Дого-
вором (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Руководитель

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.