МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 18 сентября 1996 года N 229


О форме "Направление в учреждение государственной службы
медико-социальной экспертизы" органами социальной защиты населения

    В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 года N 965 "О порядке признания граждан инвалидами" приказываю:

    1. Утвердить прилагаемую форму "Направление в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы". *1)

    2. Министрам социальной защиты населения республик в составе Российской Федерации, руководителям комитетов, департаментов, главных управлений, управлений и отделов социальной защиты населения краев, областей, автономных образований, города Москвы и Санкт-Петербурга обеспечить внедрение формы "Направление в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы".

Первый заместитель
Министра
А.Н.Хромушин

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Учреждение, выдавшее направление
(республика в составе РФ, край, область, автономный округ)

       ___________________________________________________

       ___________________________________________________
                      (наименование, адрес)

НАПРАВЛЕНИЕ

 в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы


1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Год рождения (число, месяц, год) ________________________________

3. Адрес проживания ________________________________________________

3. Категория гражданина (нужное подчеркнуть или вписать): инвалид 1,
2, 3   группы,   пенсионер,   работающий,   безработный   и   другое
______________________

4. Размер: заработной платы ________________,  пенсии:  по  старости
__________, по инвалидности ____________, по случаю потери кормильца
__________________, за выслугу лет ______________, социальной пенсии
__________, других социальных выплат ___________ (нужное указать)

5. Место работы ____________________________________________________

6. Адрес места работы ______________________________________________

7. Профессия ___________________ 8. Должность ______________________

9. Социальный  статус  (нужное  подчеркнуть):  одинокий  (да,  нет);
иждивенец; кормилец;  количество членов семьи __________; количество
иждивенцев ____________.

10. Социально-бытовые   условия   проживания   (нужное   вписать   и
подчеркнуть):

10.1. жилищно-бытовые условия:  общая площадь ________________; этаж
     __________; наличие  лифта   (да,   нет),    централизованного

 электричества (да, нет), газа (да, нет); канализации (да,      нет);

10.2. социально-средовые условия:  удаленность жилья от транспортных
     коммуникаций ________________________________________________;
     от места работы _____________________________________________.

11. Направляется с целью (нужное указать): _________________________

____________________________________________________________________
 (определения группы, причины, сроков, времени наступления инва-

____________________________________________________________________
лидности, разработки мероприятий медицинской, социальной, професси-

____________________________________________________________________
ональной реабилитации, нуждаемости в других мерах социальной защиты)

12. Признаки       ограничения       жизнедеятельности       (нужное
вписать) ___________________________________________________________
  (полная или частичная утрата лицом способности или возможности

____________________________________________________________________
осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ори-

____________________________________________________________________
      ентироваться, общаться, контролировать свое поведение,

____________________________________________________________________
          обучаться и заниматься трудовой деятельностью)

13. Причины нуждаемости в мерах социальной защиты (нужное указать)

____________________________________________________________________
 неспособность к: самостоятельному проживанию, поддержанию соци-

____________________________________________________________________
 альных связей, обеспечению экономической независимости и другие

____________________________________________________________________
                             причины)

14. Перечень   медицинских   документов,  выданных  государственными
(муниципальными) ЛПУ,  подтверждающих  стойкое   нарушение   функций
организма,   обусловленное   заболеваниями,  последствиями  травм  и
дефектами (нужное указать) _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


    М.П.                       Руководитель органа
                               социальной защиты
                               населения _________________________



Текст документа сверен по:
рассылка