МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

от 21 июня 2001 года N 127


Обеспечение дополнительным питанием пострадавших
в результате несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний

ВВЕДЕНИЕ

    
     Настоящие методические указания разработаны в целях реализации ст.8 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и устанавливают медицинские критерии и показания, сроки нуждаемости и вид (характер) дополнительного питания, назначаемого застрахованным, пострадавшим в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний (далее - пострадавшим).
    
    Дополнительное питание представляет собой рекомендуемый пострадавшему перечень пищевых продуктов, характеризующихся заданной пищевой ценностью (калорийностью и набором незаменимых  пищевых веществ), дополняющих обычный рацион питания.
    
    Роль дополнительного питания заключается в удовлетворении повышенной потребности организма пострадавших в энергии и пищевых веществах, в предупреждении развития недостаточности незаменимых пищевых веществ, в использовании лечебно-профилактических свойств отдельных пищевых продуктов, препятствующих прогрессированию ряда профессиональных заболеваний и последствий несчастных случаев на производстве и способствующих реабилитации пострадавших.
    
    Дополнительное питание предоставляется в виде денежной компенсации для приобретения пострадавшим продуктовых наборов назначенного рациона дополнительного питания и поливитаминных препаратов из расчета в сутки на одного пострадавшего.
    
    Научная новизна. Впервые сформулированы медицинские критерии и показания для дифференцированного назначения дополнительного питания пострадавшим в результате несчастных случаев (травм) на производстве или профессиональных заболеваний, основанные на современных научных положениях науки о питании и оценке пищевого статуса пострадавших. Определены также сроки нуждаемости и вид (характер) дополнительного питания в зависимости от характера повреждения здоровья.
    

Медицинские критерии и показания по предоставлению
пострадавшим дополнительного питания

    
    Медицинские критерии по предоставлению пострадавшим дополнительного питания разработаны с учетом характера повреждающего фактора, патогенеза развития ведущих синдромов профессиональных заболеваний или последствий производственной травмы, а также с учетом лечебно-профилактической роли отдельных пищевых веществ и видов пищи в ослаблении основных проявлений и предупреждении развития осложнений профессиональных заболеваний или последствий производственных травм. Медицинские показания для предоставления дополнительного питания должны учитывать только прямые последствия повреждения здоровья в результате несчастных случаев (травм) на производстве или профессиональных заболеваний.
    
    Характер дополнительного питания дифференцируется по трем  группам пострадавших:
    
    а) дополнительное питание для пострадавших в результате тяжелого несчастного случая (травмы) на производстве (рацион N 1);
    
    б) дополнительное питание для пострадавших в результате профессиональных заболеваний, вызванных воздействием химических,  биологических или физических факторов или последствиями тяжелых несчастных случаев (травм) на производстве (рацион N 2),
    
    в) дополнительное питание для спинальных больных с нарушением функции тазовых органов (рацион N 3).
    
    Пострадавшие в результате тяжелого несчастного случая (травмы) на производстве обеспечиваются дополнительным питанием по  рациону N 1 (см. приложение 1). Тяжесть несчастного случая (травмы) определяется в соответствии со "Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве" (приказ Минздрава России от 17.08.99 N 322).
    
    Показаниями для обеспечения дополнительным питанием пострадавших в результате тяжелого несчастного случая являются:
    
    шок любой степени тяжести и любого генеза;
    
    массивная кровопотеря (объем кровопотери 20% и более);
    
    расстройство регионального и органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей;
    
    ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;
    
    ранения живота, проникающие в полость брюшины;
    
    ранения, проникающие в полость мочевого пузыря и кишечник;
    
    открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
    
    разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;
    
    повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
    
    термические (химические) ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;
    
    ожоги III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела;
    
    ожоги II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела;
    
    ожоги дыхательных путей, ожоги лица и волосистой части головы;
    
    радиационные поражения средней и тяжелой степени.
    
    Дополнительное питание пострадавшим в результате тяжелых несчастных случаев (травм) назначается с момента завершения периода реанимационной инфузионной терапии или полного парентерального питания и перевода пострадавшего на обычное больничное питание на период до устранения симптомов острого травматического поражения - ликвидации последствий массивной кровопотери, нормализации функций внутренних органов, нарушенных в результате острой травмы, заживления ожоговых, травматических и операционных ран. После определения характера последствий тяжелого несчастного случая (травмы) и оценки утраты трудоспособности при освидетельствовании пострадавшему может быть назначено дополнительное питание в соответствии с последствиями тяжелого несчастного случая (см. медицинские показания по рациону N 2) или дополнительное питание может быть отменено при отсутствии показаний к его назначению.
    
    По медицинским показаниям может быть рекомендована замена дополнительного питания по рациону N 1 (в пределах его стоимости) на специализированные продукты и препараты для зондового (энтерального) или парентерального питания следующим категориям пострадавших в результате тяжелых несчастных случаев:
    
    больным, находящимся в тяжелом бессознательном состоянии, неспособным самостоятельно принимать пищу;
    
    больным с нарушением акта глотания (перелом челюстных костей, поражение центральной нервной системы);
    
    больным с поражениями пищевода или желудка, препятствующими обычному питанию.
    
    Дополнительное питание по рациону N 2 назначается пострадавшим со стойкой утратой трудоспособности в результате профессиональных заболеваний, вызванных химическими, биологическими, физическими факторами или обусловленной последствиями тяжелых несчастных случаев на производстве с целью ликвидации белково-калорийной недостаточности, нарушения всасывания и утилизации пищевых веществ и удовлетворения повышенной потребности организма в энергии и пищевых веществах.
    
    Дополнительное питание по рациону N 2 может быть предоставлено при следующих профессиональных заболеваниях (наименования профессиональных болезней представлены в соответствии со "Списком профессиональных заболеваний", утв. приказом Минздравмедпрома России от 14.03.96 N 90):
    
    1. Острых, хронических интоксикациях и их последствиях, протекающих с изолированным или сочетанным поражением органов и систем:
    
    токсическом поражении органов дыхания: бронхите, пневмонии, пневмосклерозе;
    
    токсической анемии;
    
    токсическом гепатите;
    
    токсической нефропатии;
    
    токсическом поражении нервной системы: полиневропатии, знцефалопатии;
    
    токсическом поражении костей в виде остеопороза.
    
    2. Пневмокониозах: силикозе, асбестозе, талькозе, каолинозе, пневмокониозе шлифовальщиков или наждачников, цементной и других видов смешанной пыли; карбокониозах; сидерозе; баритозе и других пневмокониозах от рентгеноконтрастной пыли; бериллиозе и других гиперчувствительных пневмонитах.
    
    3. Биссинозе.
    
    4. Профессиональном бронхите (пылевом, токсико-пылевом).
    
    5. Эмфиземе-бронхите с диффузной трахеобронхиальной дискинезией.
    
    6. Заболеваниях, связанных с воздействием ионизирующих излучений: лучевой болезни (острой или хронической), местных лучевых поражениях (острых или хронических).
    
    7. Местных поражениях тканей лазерным излучением: ожогах кожи.
    
    8. Выраженном варикозном расширении вен на ногах, осложненном трофическими расстройствами.
    
    9. Инфекционных и паразитарных заболеваниях (туберкулезе, бруцеллезе, сапе, сибирской язве, клещевом энцефалите, орнитозе, токсоплазмозе, вирусном гепатите, сифилисе и др.).
    
    10. Дисбактериозе, кандидомикозе кожи и слизистых, висцеральном кандидозе.
    
    11. Аллергических заболеваниях: хроническом астматическом бронхите, бронхиальной астме, экзогенном аллергическом альвеолите, дерматите, экземе, токсикодермии, токсико-аллергическом гепатите.
    
    12. Новообразованиях.
    
    Прямыми медицинскими показаниями для назначения дополнительного питания пострадавшим являются следующие профессиональные заболевания и их последствия:
    
    токсическая анемия;
    
    гепатиты (токсический, вирусный);
    
    инфекционные и паразитарные заболевания: туберкулез, бруцеллез, сап, сибирская язва, клещевой энцефалит, орнитоз, токсоплазмоз, вирусный гепатит, сифилис;
    
    новообразования;
    
    острая и хроническая лучевая болезнь;
    
    токсическая нефропатия, осложненная хронической почечной недостаточностью.
    
    Пострадавшим в результате перечисленных в пп.1-13 профессиональных заболеваний или последствий тяжелых несчастных случаев на производстве дополнительное питание по рациону N 2 назначается при наличии клинико-лабораторных синдромов нарушения функций органов и систем, являющихся прямыми последствиями или осложнениями профессиональных заболеваний или тяжелых несчастных случаев (травм) на производстве, свидетельствующих о нарушении питания и повышении потребности в пищевых веществах и энергии:
    
    низкая масса тела (индекс массы тела менее 20) (см. приложение 4);
    
    потеря массы тела на 10% и более по сравнению с преморбидным состоянием или за последние 6 месяцев (см. приложение 4) при условии, что индекс массы тела после потери 10% массы не превышает 22,0;
    
    нарушение белково-образовательной и транспортной функций печени: низкая концентрация в плазме крови альбумина (менее 35 г/л), трансферрина (менее 2 г/л), преальбумина (менее 180 мг/л);
    
    клинико-лабораторные признаки токсического поражения системы крови: анемия (уровень гемоглобина - менее 110 г/л у женщин и  менее 120 г/л у мужчин), цитопенические реакции;
    
    хронические инфекционные процессы, в том числе местные инфекционно-воспалительные процессы (пролежни, трофические язвы, незаживающие раны, свищи, абсцессы), осложняющие течение основного профессионального заболевания и протекающие с повышенным распадом белка и повышенной потребностью в энергии;
    
    токсические энцефалопатии с вегето-сосудистым или нейро-эндокринным синдромами с повышением функции щитовидной железы и симпато-адреналовой системы;
    
    заболевания и поражения органов пищеварительного тракта (энтериты, колиты, заболевания поджелудочной железы и гепатобиллиарной системы), сопровождающиеся диареей и нарушением всасывания и усвояемости пищи (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), проявляющиеся повышенным содержанием белка (креаторея) и жира (стеаторея) в кале;
    
    состояния после резекции желудка, тонкого кишечника (как последствия тяжелого несчастного случая на производстве);
    
    стойкая протеинурия.
    
    Дополнительное питание по рациону N 2 назначается до момента устранения медицинских показаний или отмены диагноза профессионального заболевания в центре профпатологии.
    
    Дополнительное питание по рациону N 3 назначается пострадавшим с необратимым повреждением спинного мозга и полным параличом верхних и нижних конечностей с нарушением функции тазовых органов пожизненно.
    
    

Порядок предоставления пострадавшим
дополнительного питания

    
    Рекомендации о нуждаемости пострадавшего в дополнительном питании, его виде и сроках предоставления выдает клинико-экспертная комиссия государственного или муниципального учреждения здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь пострадавшему.
    
    Характер дополнительного питания может изменяться в процессе лечения (реабилитации) пострадавшего. На период восстановления нарушенных функций и устранения медицинских показаний дополнительное питание может быть исключено из перечня дополнительных  видов реабилитационной помощи пострадавшему. Дополнительное питание не предоставляется на период санаторно-курортного лечения.
    
    Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения по согласованию с исполнительными органами Фонда социального страхования РФ могут рекомендовать индивидуальные перечни пищевых продуктов для дополнительного питания пострадавшим с профессиональными заболеваниями и последствиями несчастных случаев (травм) на производстве с учетом имеющихся у них особенностей нарушения здоровья для профилактики возможных осложнений.
    
    Нуждаемость в дополнительном питании определяется при освидетельствовании пострадавшего в учреждении медико-социальной экспертизы на основании рекомендаций клинико-экспертной комиссии государственного или муниципального учреждения здравоохранения.
    
    Учреждение медико-социальной экспертизы проводит освидетельствование для установления нуждаемости в дополнительном питании не реже одного раза в шесть месяцев.
    
    Заключение учреждения медико-социальной экспертизы о нуждаемости в дополнительном питании с заявлением пострадавшего представляются в исполнительный орган Фонда социального страхования РФ.
    
    Исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации оплачивает расходы на дополнительное питание пострадавшего в соответствии с действующим законодательством.
    
    Контроль за выполнением настоящих Методических указаний осуществляют в пределах своей компетенции учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы, Фонд социального страхования РФ и его исполнительные органы, органы управления здравоохранением субъектов РФ и муниципальных образований, Минздрав  России,  другие государственные органы в установленном порядке.
    
    

Ожидаемая эффективность

    
    Внедрение методических указаний позволит унифицировать подходы и определить медицинские критерии и показания обеспечения дополнительным питанием пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с учетом тяжести повреждения, характера повреждающего фактора, состояния здоровья пациента и необходимости восстановления утраченных функций.  
    
    Таким образом, появится возможность более энергичного восстановления медико-социального статуса пострадавших и в конечном итоге снижения уровня нанесенного ущерба.
    
    Определение порядка и правил предоставления пострадавшим дополнительного питания позволит существенно улучшить взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, социальной защиты и организаций социального страхования в Российской Федерации в части более четкого и рационального расходования средств на эти цели  и создания возможности контроля за эффективностью использования указанных средств.
    
    Применение методических указаний в практике работы специалистов медицинских учреждений, учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы и органов социального страхования позволит повысить квалификацию специалистов, занятых в решении медико-социальных проблем пострадавших от несчастных случаев, заболеваний и травм на производстве.
    
    

Приложение 1  

    
Продуктовый набор дополнительного питания N 1

    
    
    
Пищевая ценность* продуктового набора дополнительного питания N 1

______________
    * Пищевая ценность всех продуктовых наборов дополнительного питания указана без учета поливитаминных препаратов.
    
    

    
Приложение 2  

    
Продуктовый набор дополнительного питания N 2

    
    
Пищевая ценность* продуктового набора дополнительного питания N 2

__________
    * Пищевая ценность всех продуктовых наборов дополнительного питания указана без учета поливитаминных препаратов.
    
    

    
Приложение 3  

    
Продуктовый набор дополнительного питания N 3

    
    
    
    
Приложение 3
(продолжение)

    
Пищевая ценность* продуктового набора дополнительного питания N 3

    
____________
    * Пищевая ценность всех продуктовых наборов дополнительного питания указана без учета поливитаминных препаратов.
    

    
Приложение 4  

    
Способ расчета индекса массы тела (ИМТ)
для оценки состояния питания (пищевого статуса) больного:

    
ИМТ = масса тела (кг)/(рост, м)

    
    Пример:
    
    Масса тела = 55 кг,  рост 1,75 м.
    
    ИМТ = 55/1,75  = 17,9.
    
    ИМТ менее 20,0 свидетельствует о недостаточности питания.
    
    

Способ расчета потери массы тела в течение профессионального
заболевания или последствий тяжелого несчастного случая:

    
    Потеря массы тела, % = 100 - [(масса при освидетельствовании/масса до заболевания)х100].
    
    
    Пример:
    
    Масса тела до заболевания (или 6 мес. назад) была 70,0 кг, масса тела в настоящее время 60,0 кг.
    
    Потеря массы тела за истекший период = 100 - [(60/70)х100] = 14,3%.
    
    

Приложение 5  

    
Список документов и литературных источников,
использованных при разработке указаний

    
    1. Схема определения тяжести несчастных случаев на производстве.  Приказ Минздрава России от 17.08.99 N 322.
    
    2. Список профессиональных заболеваний. Приказ Минздравмедпрома России от 14.03.96 N 90.
    
    3. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР, утв. главным государственным санитарным врачом СССР 29.05.91 N 5786-91.
    
    4. Методика оценки пищевого статуса больных с белково-энергетической недостаточностью. Учебно-методическое пособие. Утв. начальником Управления научных и образовательных медицинских учреждений Минздрава России. М., 1999. 38 с.
    
    5. Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Н.Ф.Измерова. Т. 1, 2. М.: Медицина, 1983.
    
    6. Химический состав пищевых продуктов. Справочник. Т.1, 2. М.: Агропромиздат, 1987; т. 3. М.: Агропромиздат, 1984.
    
    
    

Текст документа сверен по:
Свирская Г.П., Ширяева Е.С.
"Охрана здоровья работающих и пострадавших в результате несчастных случаев
на производстве и профзаболеваний. Вопросы
организации и нормативные документы",
2002 год