УТВЕРЖДЕНО
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
8 ноября 1993 года

    _________________ Регистрационный
    _________________ шифр и номер


                       В Территориальный фонд обязательного
                       медицинского страхования ________________
                                           (указать наименование)

                       Дата заполнения _________________________
                                         (число, месяц, год)

КАРТА
постановки на учет плательщика взносов
(платежей) в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования

 Постановка на учет: 1; внесение сведений о реорганизации: 2_______
                     (нужный признак обвести)

1. Наименование предприятия:

 1.1. Полное ______________________________________________________

 1.2. Сокращенное _________________________________________________

 1.3. ОКПО ________________________________________________________
            (Общественный классификатор предприятий и организаций)

2. Местонахождение:

 2.1. Юридический адрес ___________________________________________

 2.2. СОАТО или ОКСМ ______________________________________________
           (Классификатор объектов административно-территориального
         деления и населенных пунктов или Классификатор стран мира)

3. Вышестоящая (головная) организация:

 3.1. Полное наименование _________________________________________

 3.2. Код ОКПО ____________________________________________________

 3.3. Номер в Госреестре __________________________________________

4. Классификационные признаки предприятия:

 4.1. Организационно-правовая форма _______________________________

 4.2. КОПФ ________________________________________________________
                (Классификатор организационно-правовых форм)

 4.3. Форма собственности _________________________________________

 4.4. КФС _________________________________________________________
                    (Классификатор форм собственности)

4.5. Виды деятельности:

 Основной _________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 4.6. КОНХ ________________________________________________________
               (Классификатор отраслей народного хозяйства)

 4.7. Ведомственная принадлежность ________________________________

 4.8. СООГУ _______________________________________________________
             (Классификатор органов государственного управления)

5. Предприятие    является   правопреемником    (заполняется   после
перерегистрации):

 5.1. Полное наименование _________________________________________

 5.2. Код ОКПО ____________________________________________________

 5.3. Номер в Госреестре __________________________________________

6. Сведения о счетах, открытых в банке:

 6.1. Полное наименование банка ___________________________________

 6.2. Юридический адрес банка _____________________________________

 6.3. Корреспондентский счет, МФО _________________________________

 6.4. Тип счета (расчетный, текущий, валютный) ____________________

 6.5. Номер счета _________________________________________________

7. Дата получения заработной платы _________________________________

8. Дата уплаты страховых взносов ___________________________________

9. В соответствии  с  действующим  законодательством  при  изменении
данных в  пунктах 1-8 плательщик обязуется направить соответствующую
информацию в территориальный фонд ОМС,  осуществивший постановку  на
учет.

10. Достоверность сведений пунктов 1-9 подтверждаю:

10.1. Руководитель предприятия      10.2. Главный бухгалтер

     _______________________             _____________________
          (ф.и.о.)                             (ф.и.о.)

 Место печати

     _______________________             _____________________
          (подпись)                            (подпись)

 Телефон ___________________      Телефон ____________________

11. Сведения о регистрации:

 11.1. Полное наименование регистрирующего органа _________________

____________________________________________________________________
            (наименование территориального фонда ОМС)

 11.2. Регистрационный номер ______________________________________

 11.3. Дата регистрации ___________________________________________

12. Постановку на учет осуществил: _________________________________
         (ф.и.о. сотрудника территориального фонда, подпись, дата)

13. Руководитель территориального фонда ОМС ________________________
                             (ф.и.о., подпись, дата, печать фонда)

14. Отметка о выдаче извещения страхователю ________________________

15. Отметка о снятии с учета в качестве плательщика ________________

СОГЛАСОВАНО
Государственная налоговая
служба РФ
5 ноября 1993 года

УТВЕРЖДЕНО
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
8 ноября 1993 года. Согласовано

ИЗВЕЩЕНИЕ СТРАХОВАТЕЛЮ

1. Территориальный  фонд обязательного   медицинского    страхования
по _________________________________________________________________
                (наименование субъекта Федерации)

сообщает, что ______________________________________________________
                     (полное наименование плательщика)

стоит на  учете  в  территориальном  фонде  ОМС   и   ему   присвоен
регистрационный номер _________ от ___________ 19 __ г.

2. Размер страховых взносов (платежей) на _______________ 19 __ г.

 в Федеральный фонд ОМС ___________________________________________

 в территориальный фонд ОМС _______________________________________

3. Дата уплаты страховых взносов (платежей) ________________________

 на счета:

 Федерального фонда ОМС ___________________________________________
                           номер счета, наименование банка

 территориального фонда ОМС _______________________________________
                              номер счета, наименование банка

4. Расчетная   ведомость  по  взносам  (платежам)  в  Федеральный  и
территориальный фонды   обязательного    медицинского    страхования
представляется в сроки,  установленные для представления квартальной
и годовой бухгалтерской отчетности.

Руководитель территориального
фонда ОМС __________________                   _________________
          края (области)                           подпись

" __ " ___________ 19 __ г.


СОГЛАСОВАНО
Государственная налоговая
служба РФ
5 ноября 1993 года

Текст документа сверен по:
"Обязательное медицинское
страхование в Российской
Федерации.
"Сборник законодательных и нормативных
документов",
М., 1994 год, стр.289-291.