Комиссия в составе:

представителя подрядной организации _______________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия)

представителя технического надзора Заказчика ________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя Службы контроля качества (при ее осуществлении) ________________________

________________________________________________________________________________

(должности, фамилии)

произвела геодезическую проверку положения ________________________________________

_______________________________________________________________________________

конструктивного элемента моста

в плане и по вертикальным отметкам.

При проверке установлено:

а) нивелировка произведена от исходного репера N ________________________ отметка

которого _____________________________ (в отметках, принятых в проекте).

б) положение опоры в плане определено по отношению к основным осям _________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

в) результаты проверки оформлены графически и приведены в приложении к настоящему акту.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подписи:

___________________________________

___________________________________

___________________________________