Министерство

Форма N 2.25

Объединение, трест

Основание:

ВСН 012-88 (Часть II)

СМУ, СУ, ПМК, КТП

Строительство

Участок

Объект

дорогу от "

"

200

г.

(автомобильную, железную)

Составлен представителями: генподрядчика

(должность,

, службы контроля качества

организация, фамилия, инициалы)

, технадзора заказчика

(должность, организация, фамилия, инициалы)

о том, что на участке км/ПК

(должность, организация, фамилия, инициалы)

трубопровода перехода через

(наименование дороги)

в соответствии с проектом по рабочему чертежу N

уложен защитный футляр из стальных труб диаметром

мм,

протяженностью

м, покрытый противокоррозионной изоляцией

и защищенный установкой

шт. протекторов

указать тип покрытия

марки

. Защитный потенциал соответствует проектному значению.

Футляр готов под укладку переходов трубопровода через дорогу.

Представитель генподрядной организации

,

,

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(дата)

Представитель службы контроля качества

,

,

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(дата)

Представитель технадзора заказчика

,

,

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(дата)

Представитель заинтересованной или причастной организации

,

,

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(дата)