Министерство
_______________________________

_______________________________
(наименование министерства)

___________________________________
(наименование дорожного управления
__________________________________
или дорожной организации)

Местоположение, км +

Место пересечения, км +

Наименование (кабель связи, воздушные линии связи, ЛЭП, газопровод, канализация и др.)

Ведомственная принадлежность (минсвязь, минжилкомхоз и др.)

Расстояние от бровки земляного полотна до коммуникаций, м

Начало

Конец

Справа

Слева

1

2

3

4

5

6

7

Составил ___________________
    
__________________________
(должность, фамилия, подпись)
    
" ___ " ___________ 19 ___ г.   
    

  Начальник __________________
    
_____________________________
(организация, фамилия, подпись)

" ___ " __________ 19 ___ г.