(наименование территориального органа по технологическому и экологическому надзору)

(наименование организации, проводившей обучение)

Место
фотокарточки

М.П. территориального органа по
технологическому и экологическому надзору

N

Серия

Фамилия

Имя

Отчество

Имеет право

Выдана

20

г.

Квалификационной комиссией при

город (поселок)

на основании протокола от "

"

20

г. N

М.П.

территориального органа по технологическому и

Председатель квалификационной комиссии

экологическому

(должность, фамилия, инициалы)

надзору

(подпись)

(должность, фамилия, инициалы)

Личная подпись взрывника

(подпись)

Стажировку прошел

с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)

(подпись)

Личная подпись взрывника

(подпись)

на основании протокола от "

"

20

г. N

город (поселок)

Председатель квалификационной комиссии

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

территориального органа по технологическому и экологическому надзору

Представитель организации

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Стажировку прошел

с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации (шахты, рудника, карьера и т.п.)

(подпись)

Личная подпись взрывника

(подпись)

Талон изъят на основании

от "

"

20

г. N

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

(подпись)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)

к Единой книжке взрывника

N

Серия

Фамилия

Имя

Отчество

Председатель квалификационной комиссии

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.
территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору

Представитель организации

(должность, фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

(подпись)

Талон восстановлен

"

"

20

г. на основании

От "

"

20

г.

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)

(подпись)

(наименование территориального органа по технологическому и экологическому надзору)

(наименование организации, проводившей обучение)

Место фотокарточки

М.П. территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору

N

Серия

Фамилия

Имя

Отчество

Имеет право

Выдана

20

г.

Квалификационной комиссией при

город (поселок)

на основании протокола от "

"

20

г. N

М.П. территориального

Председатель квалификационной комиссии

органа по технологическому и

экологическому надзору

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

Личная подпись мастера-взрывника

(подпись)

Стажировку прошел

с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника, карьера и т.п.)

(подпись)

Личная подпись мастера-взрывника

(подпись)

на основании протокола от "

"

20

г. N

город (поселок)

Председатель квалификационной комиссии

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

территориального органа по технологическому и экологическому надзору

Представитель организации

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Стажировку прошел

с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника и т.п.)

М.П. организации (шахты, рудника, карьера и т.п.)

(подпись)

Личная подпись мастера-взрывника

(подпись)

Талон изъят на основании

от "

"

20

г. N

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

(подпись)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)

к Единой книжке мастера-взрывника

N

Серия

Фамилия

Имя

Отчество

Председатель квалификационной комиссии

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.
территориального органа
по технологическому и
экологическому надзору

Представитель организации

(должность, фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

(подпись)

Талон восстановлен

"

"

20

г. на основании

От "

"

20

г.

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

организации - шахты, рудника, карьера и т.п.)

М.П. организации
(шахты, рудника,
карьера и т.п.)

(подпись)