по несчастному случаю, происшедшему "__"_____________ г. в __ час. __ мин. с ____________________

(Ф.И.О. пострадавшего, профессия (должность)

(наименование и адрес организации, отрасль)

    Мною, государственным инспектором по охране труда

(Ф.И.О.)

проведено расследование несчастного случая

(указываются причины расследования)

заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования

    Установлено:

(краткая характеристика места происшествия с указанием опасных

и вредных производственных факторов, оборудования, его типа,

основных параметров, года изготовления и т.д.)

    Обстоятельства несчастного случая:

(излагаются последовательность событий, действия пострадавшего

и других лиц, причастных к несчастному случаю)

    На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению:

(указываются основные причины несчастного случая,

нормативные требования по охране труда, которые нарушены)

    Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда, их должности

(Ф.И.О., дата)

Печать
или именной штамп