В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

От

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(щей) по адресу:

телефоны:

служебный ___________

домашний ___________

(указываются родственное отношение погибшего (умершего),

его фамилия, имя, отчество)

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал, не получал)

    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала или другого банка, наименование населенного пункта)

    Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего)

(фамилия и инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие

(указываются супруг(а), дети, родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)

Дата

Подпись заявителя _____________ заверяю.

Подпись заявителя ______________________

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы)

М.П.

Дата _______________________

(печать)