Код формы по ОКУД

Код учрежд. по ОКПО

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Медицинская документация
Форма N 070/у

Наименование учреждения

    
СПРАВКА
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

    
    
    Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.
    

    Выдана

фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) страдает

указать диагноз (по желанию пациента)

ему (ей) рекомендуется лечение:

- курортное

указать рекомендуемые курорты

а) в санатории

указать профиль

б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)

В местном санатории (вне курорта)

указать профиль санатория

    
    Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
    
    Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.
    

М.П.

Лечащий врач

Заведующий отделением или председатель КЭК

"__"__________20__г.

Для типографии!
Формат А5Х2

Хранится в учреждении, выдавшем путевку, в течение 3 лет.