Приложение N 12
к приказу Министерства труда и
социального развития Российской
Федерации
от 9 июля 2002 года N 143

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА

в

(наименование субъекта Российской Федерации)

(почтовый адрес, NN телефона, факса)

ФОРМА N 12-ГИТ

Предписание N

об отстранении от работы лиц, не прошедших обучение,
инструктаж, стажировку на рабочем месте и проверку знаний
требований охраны труда

"

"

200

г.

(место предъявления предписания:

населенный пункт, организация)

Кому

(фамилия, инициалы, должность работодателя (его представителя)

(полное наименование организации)

В  целях   устранения   выявленных   в   ходе   проверки   нарушений   государственных   нормативных

требований охраны труда, отмеченных в протоколе (акте) проверки от

"

"

200

г. N

, и в соответствии со ст.ст.212, 215, 356 и 357 Трудового  кодекса  Российской  Федерации

и Положением о федеральной инспекции труда, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2000 N 78, *1)     

ОБЯЗЫВАЮ отстранить от работы с

"

"

200

г.

следующих работников

(фамилии, инициалы, должность (профессия) отстраняемых работников)

как не прошедших в установленном порядке

(обучение, инструктаж, стажировку на рабочем месте,

до устранения указанных нарушений.

проверку знаний требований охраны труда)

(должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица органа федеральной инспекции труда, дата, личный штамп

печать)

Предписание получил

(фамилия, инициалы, должность, подпись физического лица,

законного представителя физического или юридического лица, дата)

Отметка о выполнении предписания и принятых мерах

(сведения о повторной проверке по выполнению предписания или сообщения работодателя (его представителя) о выполнении

предписания или его отдельных пунктов, мерах административного и иного наказания в случае невыполнения предписания и

другие сведения)

Разрешаю допустить к работе:

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

с "

"

200

г.

(фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица органа федеральной инспекции труда, дата, личный штамп

(печать)

С решением ознакомлен

(фамилия, инициалы, должность, подпись физического лица, законного представителя

физического или юридического лица, дата)