Приложение 5
К Инструкции (п.74, 99, 110),
утвержденной
приказом ФСБ России
от 29 июня 2004 года N 457

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование

В

(наименование военно-врачебной комиссии)

Прошу освидетельствовать

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения.

Для военнослужащего органов безопасности указать год и месяц

поступления на военную службу и окончания очередного контракта)

для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть, вписать):

Годности к военной службе в органах федеральной службы безопасности

как вновь принимаемого

(указать род службы)

.

Годности к поступлению в образовательное учреждение

(наименование

.

образовательного учреждения и факультета)

Годности к военной службе.

Определения нуждаемости в продлении лечения.

Определения возможности прохождения военной службы (проживания)

в условиях

(характер климата за пределами Российской Федерации или

субъект Российской Федерации, город, район)

Установления причинной связи увечья, заболевания.

Определения степени тяжести травмы.

Примечание:

Заключение прошу направить в

(указать подразделение, фамилию, инициалы сотрудника подразделения кадров)

Телефон ОК:

(должность, воинское звание)

(подпись)

(фамилия)

200

г.

М.П.