Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 28 декабря 2004 года N 953-ПП

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
постановление Правительства Москвы от 28 декабря 2004 года N 953-ПП
утратило силу с 6 января 2007 года на основании
постановления Правительства Москвы
от 12 декабря 2006 года N 976-ПП.
____________________________________________________________________

    
Примерная форма бланка заявления о постановке на учет

Главе управы района

от

проживающего по адресу:

телефон

документ, удостоверяющий личность

Заявление

Я с семьей из

человек: я,

(указать родственные отношения)

занимаю по указанному адресу

(указать тип площади и ее размеры)

.

Кроме того, я, члены семьи:

имеем на праве

собственности жилую площадь (долю):

ФИО заявителя, членов семьи

Родственные отношения

Адрес

Характеристика жилой пл.

Общая

Жилая

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу

ФИО заявителя, членов семьи

Родственные отношения

Адрес

Характеристика жил. пл.

Общая

Жилая

Всего человек зарег. по месту жит-ва

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет я и члены семьи не производили/производили (подчеркнуть):

.

Я, члены семьи

имеем жилищные

льготы (отметить крестиком):

N
п/п

Название льготы

Роспись гражданина, обладающего льготой

1

Дети-инвалиды, являющиеся сиротами

2

Дети-сироты

3

Инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы

4

Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

5

Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения чернобыльской катастрофы

6

Инвалиды ВОВ I группы

7

Инвалиды боевых действий на территориях других государств I группы

8

Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными

9

Граждане, уволенные с военной службы

10

Судьи

11

Прокурорские работники (прокуроры и следователи)

12

Сотрудники милиции

13

Инвалиды по заболеванию в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.02.96 N 214  *1)

14

Граждане, страдающие заболеваниями в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.03.83 N 330

15

Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.28 N 27

16

Инвалиды ВОВ II и III групп

17

Инвалиды боевых действий на территориях других государств II и III групп

18

Инвалиды I группы

19

Инвалиды II группы

20

Инвалиды-колясочники

21

Инвалиды с детства

22

Семьи, имеющие детей-инвалидов

23

Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей

24

Семьи умерших участников ВОВ

25

Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих

26

Участники ВОВ

27

Ветераны боевых действий на территориях других государств

28

Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

29

Одинокие женщины - участницы ВОВ

30

Несовершеннолетние узники концлагерей

31

Необоснованно репрессированные граждане

32

Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы

33

Учителя и другие педагогические работники

34

Медицинские работники

35

Должностные лица таможенных органов

36

Одинокие матери

37

Многодетные семьи

38

Семьи при рождении близнецов

39

Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС

40

Спасатели профессиональных аварийно-спасательных формирований

41

Граждане, возвратившиеся из мест лишения свободы и утратившие единственное жилое помещение в городе Москве

42

Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном порядке непригодными для постоянного проживания

43

Долгожители Москвы, проживающие в условиях коммунального заселения

Прошу принять меня с семьей из

человек: я,

.

    Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

    Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений, в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

    Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

    Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (подчеркнуть).

(подписи: заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, дата)