УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 15 апреля 2005 года N 05-10/пз-н

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
приказ Федеральной службы по финансовым рынкам
от 15 апреля 2005 года N 05-10/пз-н
утратил силу с 4 июня 2006 года на основании
приказа ФСФР России от 13 апреля 2006 года N 06-40/пз-н.
____________________________________________________________________

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по отбору специализированного депозитария
для заключения с ним Пенсионным фондом Российской Федерации
договора об оказании услуг специализированного депозитария

    Настоящим

(полное фирменное наименование специализированного депозитария - претендента на участие в конкурсе)

в лице

(фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени специализированного депозитария - претендента на участие в конкурсе)

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе на заключение договора об оказании услуг специализированного депозитария с Пенсионным фондом Российской Федерации на условиях Федерального закона от 24.07.2002 N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации" и представляет следующие необходимые сведения и показатели, а также заявляет о верности представляемых сведений:

N п/п

Показатели

Значение

1

2

3

1.

Наличие на дату подачи заявки лицензии на осуществление депозитарной деятельности и лицензии на деятельность специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов (в соответствии с подпунктом "а" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

Даты и номера лицензий

2.

Подтверждение несовмещения деятельности специализированного депозитария с другими видами лицензируемой деятельности, за исключением депозитарной и банковской, а также несовмещения деятельности с депозитарной деятельностью, которая связана с проведением депозитарных операций по итогам сделок с ценными бумагами, совершенных через организатора торговли на рынке ценных бумаг на основании договоров, заключенных с таким организатором торговли и (или) клиринговой организацией, клиринговой деятельностью и деятельностью по организации торговли на рынке ценных бумаг (в соответствии с подпунктом "б" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

Указываются наименования видов деятельности, даты и номера соответствующих лицензий, имеющихся у участника на дату подачи заявки (кроме лицензий, указанных в пункте 1 Заявки)

3.

Не является аффилированным лицом ни одной из управляющих компаний, осуществляющих доверительное управление средствами пенсионных накоплений, либо аффилированных лиц таких компаний (в соответствии с подпунктом "г" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

Не является (данные об аффилированных лицах представлены в приложении к настоящей заявке)

4.

Отсутствие санкций в отношении участника конкурса в
виде применения процедуры банкротства либо санкций

Санкции не
применялись в

в виде приостановления действия или аннулирования

течение

лицензии на осуществление депозитарной деятельности

полных лет

или лицензии на деятельность специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов в течение последних двух лет (в соответствии с подпунктом "д" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

5.

Продолжительность деятельности специализированного депозитария (в соответствии с подпунктом "е" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

Деятельность
специализирован-
ного депозитария
осуществляется в

течение

полных лет

6.

Размер обслуживаемых активов, размещенных в
государственные ценные бумаги Российской Федерации,

Средняя стоимость
активов за первый

государственные ценные бумаги субъектов Российской

квартал

Федерации, облигации российских эмитентов, созданных в форме открытых акционерных обществ (в соответствии с подпунктом "ж" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

млн.руб.

7.

Размер собственных средств специализированного

депозитария на дату подачи заявки на участие в конкурсе

млн.руб.

(в соответствии с подпунктом "з" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

8.

Количество договоров на оказание услуг

специализированного депозитария на дату подачи заявки

договоров

на участие в конкурсе (в соответствии с подпунктом "и" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

9.

Количество штатных сотрудников (специалистов),

включая лицо, осуществляющее функции единоличного

сотрудников

исполнительного органа или руководителя отдельного структурного подразделения, непосредственно обеспечивающего осуществление деятельности специализированного депозитария, имеющих на дату подачи заявки на участие в конкурсе:

- соответствующий квалификационный аттестат федерального органа исполнительной власти по рынку ценных бумаг;

- высшее образование;

- не менее чем 2-летний стаж работы в организации, осуществляющей деятельность специализированного депозитария и (или) депозитария, либо в отдельном структурном подразделении организации, непосредственно обеспечивающем осуществление деятельности специализированного депозитария и (или) депозитария, в должности руководителя или специалиста (в соответствии с подпунктом "к" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266, с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.2004 N 536).

10.

Предлагаемый размер оплаты за оказание услуг

специализированного депозитария Пенсионному фонду

% средней

Российской Федерации (в соответствии с подпунктом "л" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

стоимости обслуживаемых чистых активов за отчетный год

11.

Отсутствие убытков за финансовый год (годы),

Убытки отсутствуют

предшествующий (предшествующие) году подачи заявки

в течение

на участие в конкурсе (в соответствии с подпунктом "м" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

полных лет

12.

Отсутствие просроченной задолженности перед
бюджетами всех уровней по состоянию на 1 января года,

Задолженность
отсутствует в

предшествующего году проведения конкурса, на 1 января

течение

года проведения конкурса, а также на последнюю отчетную дату перед датой подачи заявки на участие в конкурсе (в соответствии с подпунктом "н" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266, с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.2004 N 536).

полных лет

13.

Специализированный депозитарий подвергнут/

не подвергнут на дату подачи заявки на участие в конкурсе административному наказанию за совершение административного правонарушения в области рынка ценных бумаг и финансовых услуг (в соответствии с подпунктом "о" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266, с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.2004 N 536).

(Подвергнут/
Не подвергнут)

14.

Руководитель специализированного депозитария

подвергнут/не подвергнут на дату подачи заявки на участие в конкурсе административному наказанию за совершение административного правонарушения в области рынка ценных бумаг и финансовых услуг (в соответствии с подпунктом "о" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266, с изменениями, внесенными постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.2004 N 536).

(Подвергнут/
Не подвергнут)

15.

Наличие безотзывной банковской гарантии,
обеспечивающей исполнение специализированным

Сумма банковской гарантии

депозитарием обязательств за нарушения договоров

составляет

об оказании услуг специализированного депозитария Пенсионному фонду Российской Федерации и управляющим компаниям, вызванные ошибками, небрежностью или умышленными противоправными действиями (бездействием) работников специализированного депозитария, либо умышленными противоправными действиями иных лиц (в соответствии с подпунктом "п" пункта 6 Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 08.05.2003 N 266).

млрд.руб.

    В случае признания победителем конкурса

(полное фирменное наименование специализированного депозитария - претендента на участие в конкурсе)

обязуется заключить договор об оказании услуг специализированного депозитария, соответствующий условиям договора об оказании услуг специализированного депозитария, содержащимся в Извещении о проведении конкурса по отбору специализированного депозитария для заключения с ним Пенсионным фондом Российской Федерации договора об оказании услуг специализированного депозитария, на срок пять лет.
    
    Срок действия настоящей заявки составляет 60 дней с даты окончания приема заявок.
    
    Приложения:
    
    1. Копии договоров на оказание услуг специализированного депозитария на __ л.;

    2. Расчет собственных средств претендента на участие в конкурсе

(полное фирменное наименование специализированного депозитария - претендента на участие в конкурсе)

(по форме, установленной методикой расчета собственных средств профессионального участника рынка ценных бумаг, утвержденной постановлением ФКЦБ России от 21.05.2003 N 03-26/пс, зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 26.06.2003 N 4834), подписанный руководителем и главным бухгалтером претендента на участие в конкурсе;
    
    3. Сведения о штатных сотрудниках (приложение 1 к настоящей заявке) на __ л.;
    
    4. Расчет размера обслуживаемых активов (приложение 2 к настоящей заявке) на __ л.;
    
    5. Справка территориального органа ФНС России о наличии (отсутствии) задолженности по обязательным платежам на __ л.;
    
    6. Копия договора о безотзывной банковской гарантии, заверенная претендентом на __ л.;
    
    7. Данные об аффилированных лицах специализированного депозитария с указанием наименований юридических лиц и указанием признака аффилированности (в произвольной форме).
  
    

Приложение 1
к Заявке на участие в конкурсе по отбору
специализированного депозитария для
заключения с ним Пенсионным фондом
Российской Федерации договора об
оказании услуг специализированного
депозитария

СВЕДЕНИЯ
о штатных сотрудниках

(полное фирменное наименование специализированного депозитария - претендента на участие в конкурсе)

Фамилия, имя, отчество

Должность

Наличие квалификационных аттестатов федерального органа исполнительной власти по рынку ценных бумаг

Серия, номер, дата присвоения квалификации и окончания действия

Специализация согласно квалификационному аттестату федерального органа исполнительной власти по рынку ценных бумаг

Стаж работы (в организации, осуществляющей деятельность специализированного депозитария и (или) депозитария, либо в отдельном структурном подразделении организации, непосредственно обеспечивающем осуществление деятельности специализированного депозитария и (или) депозитария, в должности руководителя или специалиста)

Количество полных лет

    Приложения:
    
    1. Копия квалификационного аттестата федерального органа исполнительной власти по рынку ценных бумаг (нотариально заверенная) на __ л.;
    
    2. Копия диплома о высшем образовании (нотариально заверенная) на __ л.;
    
    3. Копия трудовой книжки (нотариально заверенная) на __ л.
    

    Руководитель

/

    М.П.

    
Приложение 2
к Заявке на участие в конкурсе по отбору
специализированного депозитария для
заключения с ним Пенсионным фондом
Российской Федерации договора об
оказании услуг специализированного
депозитария

РАСЧЕТ
размера обслуживаемых активов, размещенных в государственные ценные бумаги Российской Федерации, в государственные ценные бумаги
субъектов Российской Федерации, облигаций российских эмитентов,
созданных  в форме акционерных обществ

Наименование показателя

Дата

Значение
(тыс.руб.)

Размер обслуживаемых активов,
размещенных в государственные ценные
бумаги Российской Федерации,
государственные ценные бумаги субъектов

на 01.01.2005

А

Российской Федерации, облигации российских эмитентов, созданных в форме открытых акционерных обществ

на 01.04.2005

В

    Руководитель

/

/

    Главный бухгалтер

/

/

    М.П.