Приложение N 1
к Положению об осуществлении компенсационных
выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим
в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике
гражданам, постоянно проживающим на ее территории,
утвержденному
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 4 июля 2003 года N 404
(в редакции, введенной в действие
с 20 сентября 2003 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 3 сентября 2003 года N 544)



В Комиссию по рассмотрению заявлений
граждан о компенсационных выплатах за
утраченное в результате разрешения кризиса
в Чеченской Республике жилье и имущество

от гр.

(фамилия, имя, отчество)

,

в настоящее время проживающего по адресу:

Заявление
о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество

    В соответствии с Положением об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2003 года N 404, прошу осуществить в отношении меня компенсационные выплаты за утраченное жилье и имущество.
    
    О себе, а также о зарегистрированных (прописанных) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты членах своей семьи (членах других семей) и об утраченном жилье сообщаю следующее.

I. Сведения о себе, членах своей семьи (членах других семей)

    1. Заявитель, члены его семьи (члены других семей), зарегистрированные (прописанные) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты:

N
п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Год рождения

Родственное отношение к заявителю

Примечание*

________________

    * Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи в обучением, прохождением срочной военной службы, лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших без вести.

2. Сведения о заявителе

    Фамилия, имя, отчество (полностью)

    Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать)

    Число, месяц, год рождения

    Место рождения

    Наименование документа, удостоверяющего личность

серия

N

,

когда и кем выдан

    С "

"

года проживаю

(постоянно, временно - указать нужное)

по адресу:

(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)

    На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации

(наименование подразделения по делам миграции)

(состою, не состою - указать нужное)

3. Сведения о членах семьи заявителя (членах других семей):

    Родственное отношение к заявителю

    Фамилия, имя, отчество (полностью)

    Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать)

    Число, месяц, год рождения

    Место рождения

    Наименование документа, удостоверяющего личность

серия

N

,

когда и кем выдан

    С

"

"

года проживаю

(постоянно, временно - указать нужное)

по адресу:

(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)

    На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации

(наименование подразделения по делам миграции)

(состоит, не состоит - указать нужное)

    
    Примечание. Сведения, указанные в пункте 3 раздела I, представляются заявителем отдельно по каждому члену семьи (членам других семей), указанному в пункте 1 раздела I.
    

II. Сведения об утраченном жилье

    1. До    утраты    жилья    я    и    члены    моей    семьи  (члены других семей),  указанные  в  пункте  1 раздела I

настоящего заявления, проживали в

(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире в государственном, муниципальном,

общественном, ведомственном, кооперативном жилом доме, служебном жилом помещении, в индивидуальном жилом доме - указать нужное)

по адресу:

(указывается по отметке о прописке/регистрации в паспорте либо по

записи в документе, подтверждающем право собственности,

либо владения, либо пользования утраченным жильем)

квартиросъемщик (владелец жилья)

(фамилия, имя, отчество)

    Количество комнат

    Общая площадь

кв.метров

    2. Сведения о приватизации жилья

(приватизировано, не приватизировано - указать нужное)

    3. Жилье было

"

"

19

г.

(получено, приобретено, обменено)

    4. Было ли жилье продано, подарено, завещано или иным способом отчуждено:

(да/нет). Если "да", указать способ отчуждения, дату и какому лицу

III. Другие сведения

    1. Мне, членам моей семьи (членам других семей)

предоставлялось жилое помещение из

(указать кому - фамилия, имя, отчество)

(государственного, муниципального, ведомственного,

специализированного или иного фонда

после утраты жилья, указанного в пункте 1 раздела II настоящего заявления)

(когда, кем, на каких условиях, адрес и размер общей площади жилья)

    2. Я, члены моей семьи (члены других семей) с аналогичным заявлением о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество

(обращались, не обращались - указать нужное)

(кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение по данному заявлению)

    
    3. Я, члены моей семьи (члены других семей) ознакомлены с пунктами 4 и 17 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории.
    
    4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

    а) копии документов, удостоверяющих личность:

(фамилия, имя, отчество полностью)

(фамилия, имя, отчество полностью)

    б) нотариально заверенная копия документа, подтверждающего право собственности, либо владения, либо пользования утраченным жильем:

(наименование и реквизиты приложенного документа)

    в) нотариально заверенный документ, подтверждающий согласие всех членов семьи (членов других семей) на получение компенсационных выплат заявителем.

(

)

"

"

200

г.

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество полностью)

    Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.

    Подписи совершеннолетних членов семьи (членов других семей), указанных в настоящем заявлении:

(

)

"

"

200

г.

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество полностью)

(

)

"

"

200

г.

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество полностью)

(

)

"

"

200

г.

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество полностью)

    Копии документов, представленных в соответствии с пунктом 7 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской    Республике    гражданам,    постоянно    проживающим   на  ее территории, приняты и с оригиналами

сверены

"

"

200

г.

Член Комиссии,

принявший заявление

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

IV. Дополнительные сведения

    1. Заявителю

"

"

200

г.   направлено  уведомление   о  решении   Комиссии

от

"

"

200

г.

    2. Заявителем открыт счет N

в

(наименование учреждения Сберегательного банка Российской Федерации

или открытого акционерного общества "Российский Сельскохозяйственный банк")

    3.  Компенсации   за    утраченное     жилье     и     имущество     перечислены     на     счет     заявителя

"

"

20

г.