Приложение 1
к Методическим рекомендациям "Организация
и проведение медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением лекарственными средствами
отдельных категорий граждан, имеющих право на
получение государственной социальной помощи",
утвержденным  
письмом ФОМС России
от 25 февраля 2005 года N 844/30-3

ТФОМС (СМО)

Главный врач Ф.И.О.

Тел.

Дата и время проведения

контроля

Дата передачи

Перечня

Врач-эксперт

Передал

Ф.И.О.

Должность. Ф.И.О.

ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных
для проведения медико-экономического контроля лекарственной
помощи гражданам, имеющим право на получение государственной
социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами
и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми
по рецептам врачей бесплатно

в  

(наименование ЛПУ)

"

"

2005 года

N п/п

СНИЛС

Ф.И.О. Дата рождения

Адрес

Примечания (причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена)

    Итого:

медицинских карт