Приложение N 1
к Порядку формирования перечней адресов
на проектирование и строительство
отводящих газопроводов к домам
малоимущих граждан
в пригородных районах Санкт-Петербурга
за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
на 2005 год,
утвержденному

распоряжением Правительства
Санкт-Петербурга
от 29 марта 2005 года N 24-рп



В Комиссию по составлению перечней адресов на проектирование
и строительство отводящих газопроводов к домам
малоимущих граждан в пригородных районах Санкт-Петербурга
за счет средств бюджета Санкт-Петербурга на 2005 год

района

(название района)

Санкт-Петербурга от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

ИНН

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   провести работы по проектированию и строительству отводящего газопровода к моему дому

по адресу:

(адрес)

    Газовое оборудование (

) (имеется, не имеется).

(наименование оборудования)

(нужное подчеркнуть)

    
    Моя семья состоит из ___ человек.
    
    Прилагаю следующие требуемые документы:
    
    1. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма N 9).
    
    2. Правоустанавливающие документы на участок и дом (копии).
    
    3. Документы, подтверждающие сведения о среднедушевом доходе семьи или одиноко проживающего гражданина.
    
    4. Справка об отсутствии в собственности иных домовладений.
    
    5. Технический паспорт на дом (копия).
    
    При подаче заявления предъявлены следующие документы:
    
    1) Паспорт (удостоверение личности).
    

    2)

.

(иные документы)

    Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности (имею, не имею)

(нужное подчеркнуть)

    Не работаю с

(для неработающих указать дату)

    В случае возникновения изменений в составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в Комиссию. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов.
    
    Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

    Обязуюсь до окончания строительства отводящего газопровода по адресу

приобрести (или модернизировать) внутридомовое

газовое оборудование.

    С пунктом 3 Порядка формирования перечней адресов на проектирование и строительство отводящих газопроводов к домам малоимущих граждан в пригородных районах Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга на 2005 год (приложение к распоряжению Правительства Санкт-Петербурга от ________ N ____), ознакомлен.

"

"

200_ г.

Подпись

Документы приняты "

"

200_ г.

Подпись лица, принявшего документы