Приложение 1
к Инструкции Банка России
"О порядке принятия Банком России
решения о государственной регистрации
кредитных организаций и выдаче лицензий
на осуществление банковских операций"
от 14 января 2004 года N 109-И  
(в редакции, введенной в действие
с 30 мая 2007 года
указанием Банка России
от 14 мая 2007 года N 1828-У)

Образец

АНКЕТА
кандидата на должность руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера кредитной организации, руководителя, заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации

(фирменное (полное официальное) наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России, наименование филиала, порядковый номер филиала, присвоенный ему Банком России)

1. Должность, на которую выдвинут кандидат

2. Фамилия, имя, отчество (1)

3. Дата и место рождения (2)

4. Гражданство

5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2)

6. Место регистрации и адрес фактического местожительства, служебный телефон (2)

7. Образование

Какие учебные заведения окончил, год окончания (3)

8. Специальность по образованию

9. Повышение квалификации (3)

10. Знание иностранных языков (владею свободно, читаю и перевожу со словарем, не

владею)

11. Наличие судимости

Применялось ли наказание в виде лишения права занимать определенные

должности или заниматься определенной деятельностью

12. Место работы и должность на момент заполнения анкеты (4)

13. Сведения о трудовой деятельности (4)

14. Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и деловой репутации

кандидата (фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)

15. Сведения о близких родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен,

отчеств, дат и мест рождения) (1)

16. Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)

Я,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

     С проверкой Банком России (адрес Банка России: г.Москва, ул.Неглинная, 12, 107016) достоверности анкеты и прилагаемых к ней документов, а также содержащихся в анкете и документах персональных данных согласен (согласна). Согласен (согласна) на обнародование в "Вестнике Банка России" и на размещение в официальном представительстве Банка России в сети Интернет Банком России (адрес Банка России: г.Москва, ул.Неглинная, 12, 107016) в рамках справочной информации о кредитных организациях моих фамилии, имени, отчества и должности. Данное согласие действует до даты его отзыва мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

    Обязуюсь сообщать в территориальное учреждение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1-16 настоящей анкеты). (5)

(дата подписания анкеты кандидатом)

(подпись кандидата)

(фамилия, инициалы)

(председатель совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации (иное уполномоченное соответствующим органом управления кредитной организации лицо) (единоличный исполнительный орган кредитной организации - для анкет кандидатов на должность руководителя, заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата подписания анкеты руководителем (уполномоченным лицом)

М.П.

(для создаваемой путем учреждения кредитной организации - печати учредителя - юридического лица, от которого избран председатель совета директоров (наблюдательного совета) или иное уполномоченное лицо; для кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций, - ее печати)

(заключение территориального учреждения Банка России о согласовании)

(должность руководителя территориального учреждения Банка России, полное наименование территориального учреждения Банка России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата подписания заключения территориального учреждения Банка России)

МП территориального учреждения Банка России