Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 452/у-06

(Наименование медицинской организации)

"

"

200

г.

N

в

(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

(Наименование медицинской организации и ее структурного подразделения, выдавшего направление)

(Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст)

Код биологического объекта

Дата и время отбора объекта

Условия хранения объектов

Биологический объект и его количество и показатели

Предварительный клинический диагноз

Цель химико-токсикологических исследований

(На обнаружение какого вещества (средства)

или группы веществ (средств) требуется провести исследования)

Дополнительные сведения

Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ

Ф.И.О. врача (фельдшера),
выдавшего направление

(подпись)