Ректору/директору

Регистрационный номер

(полное наименование вуза/ссуза)

от

Фамилия

Гражданство

Имя

Документ, удостоверяющий лич-

Отчество

ность

Дата рождения

серия

N

Место рождения

Когда и кем выдан

г.

проживающего(ей) по адресу:

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу  допустить   меня   к вступительным испытаниям   и   участию   в   конкурсе    на

направление подготовки (специальность)/факультет

по очной

, очно-заочной (вечерней)

, заочной

форме обучения на

места,  финансируемые   из   федерального  бюджета

с   полным   возмещением

затрат

.

  Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

(указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый государственный экзамен, О - олимпиада, Другое - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)

Наименование
предмета

Отметка
(балл)

ЕГЭ

О
(место)

Другое

Наименование и
номер документа

  Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в

году: общеобразовательное учреждение

;

образовательное учреждение начального профессионального образования

;

образовательное учреждение среднего профессионального образования

;

другое.

Аттестат

/

диплом

Серия

N

.

Медаль (аттестат, диплом "с отличием")

.

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной)

.

Трудовой стаж (если есть):

лет

мес.

Иностранный язык: английский

, немецкий

, французский

, другой

, не изучал(а)

.

При поступлении имею следующие льготы

.

Документ, предоставляющий право на льготы,

.

Общежитие: нуждаюсь

, не нуждаюсь

.

О себе дополнительно сообщаю:

.

"

"

2006 г.

(подпись поступающего)

Высшее профессиональное образование получаю

впервые

, не впервые

.

(подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен(а)

(подпись поступающего)

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а)

(подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии

"

"

2006 г.