(наименование субъекта Российской Федерации)

по состоянию на 1

2006 года

месяц

N

от

"

"

200

года

Мы, нижеподписавшиеся

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)

и

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

составили настоящий акт о том, что

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

передал, а

(наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)

приняло в электронной форме файл данных о неработающих гражданах, застрахованных    по              обязательному            медицинскому              страхованию,

проживающих на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

на

человек.

Федерации

человек.

Руководитель Отделения Пенсионного фонда
Российской Федерации

Руководитель территориального
фонда обязательного медицинского страхования

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(подпись)

(дата)

(дата)

М.П

М.П