УДОСТОВЕРЕНИЕ

Предъявитель удостоверения имеет право на меры социальной поддержки,

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19__ г.

установленные Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Серия Р N

УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Фамилия

Имя

(орган, выдавший удостоверение)

Отчество

фото

(должность)

3х4 см

Личная подпись

Дата выдачи "__" ________ 20 __ г.

(Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя руководителя) органа)

М.П.

М.П.