"

"

200

г.

Санкт-Петербург

Мною,

(должность, фамилия и инициалы лица, составляющего протокол)

в присутствии

1. Установлено:

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или должностного лица,

наименование юридического лица)

ИНН

ЕГРЮЛ(ЕГРИП)

Документ, удостоверяющийличность

Место работы, должность

Место регистрации(местонахождение):индекс

город

улица

дом ____ корпус ___ кв.____

Место факт.прож. (почт. адрес): индекс

город

улица

дом ____ корпус ___ кв.____

тел.

.

Руководитель:

(наименование должности, Ф.И.О.)

тел./факс

2. Административное правонарушение:дата

время

место

(событие административного правонарушения)

,

3.Объяснение:

(объяснение индивидуального предпринимателя, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело)

(подпись)

4. Иные сведения, необходимые для решения дела:

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, должностного лица (подпись) или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

(подпись)

Свидетели:

(Ф.И.О., адрес)

    Свидетелям разъяснены права и обязанности свидетеля, предусмотренные ст.25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

(лицо, составившее протокол)

(подпись)

Копия настоящего протокола получена:

(дата, подпись индивидуального предпринимателя, должностного лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело)