(наименование)

АКТ N

(населенный пункт)

(дата)

Комиссия, назначенная приказом (распоряжением)

,

(наименование органа, дата и номер приказа (распоряжения)

в составе:

(должности, фамилии и инициалы председателя и членов комиссии)

в соответствии с Программой проведения инспекции

,

(наименование и номер)

утвержденной

,

(должность, фамилия и инициалы руководителя и дата утверждения)

в период с

по

в присутствии

(дата)

(дата)

(должности, фамилии и инициалы ответственных представителей инспектируемой организации)

провела

инспекцию

(комплексная, целевая)

(наименование организации, объекта)

1. При инспекции проверено соблюдение условий действия выданной

лицензии

(указать, кем выдана лицензия)

(указать номер и дату выдачи,

а также разрешенный вид деятельности)

а  также  выполнение  требований  действующих  федеральных  норм  и  правил  в

области использования атомной энергии

(указать наименования норм и правил)

2. В период инспекции в инспектируемой организации изготавливалось следующее оборудование:

(наименование оборудования, изготовление которого разрешено условиями действия лицензии)

3. В процессе инспекции установлено:

(привести краткую информацию о результатах проведенной инспекции по каждому разделу и вопросу программы проведения инспекции, указать выявленные нарушения требований к обеспечению безопасности и другие выявленные недостатки в обеспечении безопасности, соблюдении условий действия лицензий, требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, включая информацию о выявленных недостатках по вопросам, не включенным в программу проведения инспекции).

4. Выводы по результатам инспекции.

(кратко охарактеризовать состояние обеспечения безопасности при осуществлении разрешенных видов деятельности в области использования атомной энергии, соблюдение условий действия лицензий, требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, указать основные причины имеющихся нарушений и лиц, виновных в допущенных нарушениях).

Председатель комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(полное наименование должности руководителя организации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)